子宫血管周上皮细胞样肿瘤1例

上官梦原 杜彤华 赵淑华 谭文溪 张传琪 (吉林大学第二医院妇产科，吉林 长春 3004)

血管周上皮细胞样肿瘤(PEComa)是一种罕见的间叶来源肿瘤，本文通过报道1例我院收治的术后病理诊断为子宫PEComa的病例，探讨其临床特征及诊断、治疗、预后的关系。

1 病历摘要

患者女，60岁，因下腹部阵发性坠痛3 d于2013年1月4日来我院就诊。该患者已绝经10年。无阴道流血，自行口服抗生素药物，腹痛略缓解。既往糖尿病史多年，现使用胰岛素治疗，血糖控制良好。就诊于我院后，行妇科彩超示:子宫前位，大小正常，子宫前壁略外凸见1.8 cm×1.6 cm的低回声结节，见包膜血流。右附件区见6.2 cm×4.6 cm不均质稍强回声，界限欠清，形态欠规则，内无血流。盆液厚6.0 cm。提示子宫肌瘤，右附件区不均质包块。妇科检查:子宫右方可触及1个大小约6 cm×5 cm×4 cm的实性包块，界限清晰，活动尚可，无压痛。肿瘤标志物癌抗原CA125、糖链抗原CA199、人附睾蛋白HE4均在正常值范围内。血常规:白细胞8.3×109/L，血红蛋白111 g/L。初步诊断:盆腔包块(性质待查)，子宫肌瘤。于2013年1月14日在麻醉下行剖腹探查手术，术中见盆腔内积血约200 ml，部分大网膜与子宫前壁粘连，分离粘连后见子宫右前壁浆膜面1个大小约6 cm×6 cm×4 cm的外凸紫黑色球形肿物，蒂粗约2 cm，质稍软，表面光滑，子宫大小正常，双侧附件未见异常。术中将肿物切除送冰冻切片报告，送检组织内见多量出血坏死，局部见少量上皮细胞，考虑为良性。因患者已经绝经，且肿瘤性质尚不能确定，经患者及家属同意后行经腹全子宫、双侧附件切除术。术后病理(图1)诊断结合免疫组化染色结果及形态学特征符合PEComas，伴多量坏死、出血。双侧附件未见著变。免疫组化染色结果:SMA(+)、S-100(－)、Desmin(+)、H-Caldesmon(部分 +)、Ki67(阳性率 ＜1%)、ER(局灶弱 +)、PR(+)、HMB45(+)、CD68(－ )、CK(AE1/AE3)(－)、calretinin(+)、EMA(－)。术后诊断子宫PEComas，术后患者恢复良好出院，1、3个月后随访暂无不适主诉。

图1 患者病理切片

2 讨论

Zamboni等〔1〕于1996年首次根据其基本结构及特殊的免疫表型将这样一组家族肿瘤定义为“PEComas”。WHO(2002)软组织肿瘤新分类中提出PEComas包括血管平滑肌脂肪瘤，肺的透明细胞糖瘤，淋巴管平滑肌瘤病，镰状韧带的透明细胞肌黑色素细胞肿瘤以及其他部位(子宫、外阴、直肠、胰腺、心脏等)罕见的透明细胞肿瘤。

2.1 临床及病理特征 在女性生殖系统PEComas多发于子宫，好发于子宫体浆膜下，少数发生于黏膜下及宫颈，直径4～30 cm，多为孤立性肿瘤，个别多发。易出血、破裂，引起腹腔积血，甚至失血性休克。患者年龄多为中老年人，但也有病例报道〔2〕PEComas发生于8岁女孩阴道。主诉常为阴道流血、下腹疼痛、自觉下腹包块，也有于手术或体检时偶然发现。PEComas组织学特征:上皮样形态、透明或嗜酸性胞质、血管周分布，免疫组织化学特征性表达黑色素标记HMB45、MelanA和(或)肌源性标记SMA可明确此病诊断，本例HMB45、SMA均为阳性，支持PEComas的诊断。

2.2 诊断依据 由于PEComas常无特异性表现，体格检查与子宫肌瘤相似，各种肿瘤标志物均无异常，影像学也无明显特征性改变，术前诊断极其困难，常误诊为子宫肌瘤。现临床主要依靠病理学诊断，同时需要与上皮样平滑肌瘤、子宫内膜间质肿瘤及透明细胞肉瘤相鉴别。

2.3 生物学行为 大多数PEComas表现出一种良性的生物学行为，但恶性PEComas近年来报道逐渐增多。Folpe等〔3〕于2005年提出子宫PEComas良、恶性的诊断标准:肿瘤最大直径＜5 cm，无浸润，核分裂像≤1/50 HPF，无坏死及血管浸润为良性;肿瘤最大直径＞5 cm，浸润性生长，肿瘤个数≥2个，核分裂像＞1/50 HPF，坏死，血管浸润，具有以上2项以上为恶性;两者之间为恶性潜能未定。目前，PEComas良、恶性鉴别尚无统一标准，2008年 Fadare〔4〕认为 PEComas为组织学及恶性潜能未定的肿瘤。本例中肿瘤最大直径6 cm，表面光滑，与周围组织分界清楚，镜下核分裂像未见，无浸润生长，免疫组化Ki67(阳性率＜1%)，但伴有出血坏死，因此分类为恶性潜能不能确定，需长期密切随访。

2.4 治疗与预后 目前，国内外尚无子宫PEComas明确治疗规范。大多数学者认为首选为手术治疗，术式为全子宫切除术或全子宫加双附件切除术;对于有生育要求的良性PEComas患者，可行单纯肿瘤切除术，术后密切随访;术中可疑恶性可进一步行大网膜及淋巴结、阑尾切除、术后辅助放化疗。本文中此例应属潜在恶性，且患者已经绝经，故行全子宫、双侧附件切除术，术中根据病理回报术者未探查肠管及盆腔淋巴结，术后未辅助治疗。目前对于恶性PEComas患者多采用辅助化疗，Jeon等〔5〕报道了1例子宫PEComas的老年女性患者发生肿瘤远处转移后接受长春新碱、异磷酰胺、阿霉素治疗后已经无病生存一年半;Italiano等〔6〕报道用MTOR抑制剂的驮瑞赛尔治疗恶性子宫PEComas，也取得了很好的疗效。但也有报道称〔7〕提示放、化疗并无明显疗效。因临床病例较少，长期随访难度大，化疗药治疗规范及治疗效果有待于进一步研究。PEComas预后与其组织学表现密切相关，良性PEComas预后较好，子宫恶性PEComas易出现复发和转移，预后较差。但因PEComas为潜在恶性的肿瘤，即使为良性，也有复发的可能。复发及转移多发生于术后1～2年内，最常见的转移部位为肺，其次为肝、骨、肾。应定期复查盆腔彩超，必要时行核医学显像及胸部CT，有报道〔8〕称PET-CT用于监测恶性PEComas的骨转移有很强的敏感性。有报道〔9〕1例肠道恶性PEComas患者术前磁共振成像扫描显示，除了原发性肿瘤，两个大肠系膜淋巴结转移和四个肝脏转移病灶，因此考虑若伴有邻近器官或淋巴结转移的病例是否应归属为恶性，还需要进一步探索。

子宫PEComas因临床病例极少，严格的良、恶性标准和明确诊疗规范还需更多病例的发现与随访资料来证明。目前需结合病理类型、患者年龄、病理表现等多方面因素决定治疗方案。因其恶性潜能未定，必须长期跟踪随访。

1 Zamboni G ，Pea M，Martignoni G.Clear cell"sugar"tumor of the pancreas.A novel member of the family of lesions characterized by the presence of perivascular epithelioid cells〔J〕.Am J Surg Pathol，1996;20(06):722-30.

2 Ong LY，Hwang WS，Wong A，et al.Perivascular epithelioid cell tumour of the vagina in an 8 year old gir〔lJ〕.J Pediatr Sur，2007;42(3):564-6.

3 Folpe AL，Mentzel T，Lehr HA，et al.Perivascular epithelioid cell neoplasms of soft tissue and gynecologic origin.A clinicopathologic study of 26 cases and review of the literature〔J〕.Am J Surg Pathol，2005;29(12):1558-75.

4 Fadare O.Perivascular epithelioid cell tumor(PEComa)of the uterus:an outcome-based clinicopathologic analysis of 41 reported cases〔J〕.Adv Anat Pathol，2008;15(2):63-75.

5 Jeon IS，Lee SM.Multimodal treatment using surgery，radiotherapy，and chemotherapy in a patient with a perivascular epithelioid cell tumor of the uterus〔J〕.J Pediatr Hematol Oncol，2005;27(12):681-4.

6 Italiano A，Delcambre C，Hostein I.Treatment with the mTOR inhibitor temsirolimus in patients with malignant PEComa〔J〕.Ann Oncol，2010;21(5):1135-7.

7 蔡俊娜，施 曼，王 坚.非特殊性血管周上皮样细胞肿瘤31例的病理学观察〔J〕.中华病理学杂志，2011;40(4):240-5.

8 Rakheja R，Abikhzer G，Alabed YZ，et al.The appearance of osseous PEComa on F-18 FDG PET/CT〔J〕.Clin Nucl Med，2012;37(2):190-2.

9 Scheppach W，Reissmann N，Sprinz T，et al.PEComa of the colon resistant to sirolimus but responsive to doxorubicin/ifosfamide〔J〕.World J Gastroenterol，2013;19(10):1657-60.