64层螺旋CT血管成像在自发性蛛网膜下腔出血中的应用价值

闵辉东 MIN Huidong

谢文花1 XIE Wenhua

姚斯元2 YAO Siyuan

2. 解放军第150中心医院64排CT室 河南洛阳 465450

蛛网膜下腔出血是位于蛛网膜下腔内的颅底部、脑和脊索表面血管破裂所致的急性出血性血管病，其典型的临床症状表现为急性发作的剧烈头痛，患者常常伴有昏迷或严重的神经系统受累症状。自发性蛛网膜下腔出血（SAH）病因很多，主要病因是动脉瘤和脑血管畸形，其次为高血压动脉硬化、血液病、颅内肿瘤和抗凝药物所致，约占急性颅内出血的10%～15%[1]。动脉瘤破裂出血约占非外伤性蛛网膜下腔出血的80%。本病可发生于任何年龄，30～40岁年龄组发病率最高[2]。SAH早期发现和治疗具有重要意义，特别是针对病因治疗对病程转归具有重要意义。CT平扫联合CT血管成像（CTA）优势明显，不仅时间短、危险系数小，而且检出率高。本研究拟探讨64层螺旋CTA在SAH患者病因诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2007～2010解放军第150中心医院118例患者，男36例，女82例；年龄14～82岁，平均（58.6±21.4）岁。所有患者行64层螺旋CT脑血管三维成像，均经数字减影血管造影（DSA）检查或手术证实。SAH入选标准：符合1996年全国第四届脑血管病学术会议制订的诊断标准[3]。临床表现为突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐，脑膜刺激征阳性，无局灶性神经功能缺损体征，无昏睡、昏迷等严重意识障碍，经头颅CT平扫或腰穿证实。

1.2 仪器与方法 本组患者均于发病后24～48 h内行CTA检查；应用GE 64层螺旋CT扫描机，先行头部CT常规平扫，再行小剂量造影剂（20 ml造影剂，20 ml生理盐水，注射速度4.5～5.0 ml/s）于C4水平监测双侧颈动脉充盈时间-密度曲线，经过计算得出最佳延迟时间，采用DSA模式进行扫描（双序列，即平扫+增强双期），扫描范围由颅底至颅顶扫描；同时由高压注射器经肘静脉建立的静脉通道以4.5～5.0 ml/s注入60～65 ml优维显，然后以相同速度注射生理盐水30～40 ml。扫描参数：电压120 kV，自动毫安，扫描层厚0.625 mm，螺距0.969∶1，转速0.4 s/周，床速19.37 mm/s。

1.3 图像后处理 获得图像自动传输至AW 4.3工作站进行图像后处理，分别进行减影后容积再现（VR）图像重建、最大密度投影（MIP），动脉期VR、曲面重组（CPR）、多平面重组（MPR）等；采用图像合成技术，将重建伪彩图像瘤体与减影后所得VR图像重建融合，通过调整角度，多方位清楚地显示瘤体与周围血管、颅骨的解剖关系。

2 结果

本组118例患者均经DSA或手术证实，CTA检查结果阴性8例，阳性110例，共检出瘤体96枚，脑动静脉畸形22例。本组患者动脉瘤和脑血管畸形检出率为93.2%（110/118），其中合并脑内血肿13例，瘤体伴不规则钙化斑8例，动脉瘤直径1.5～32 mm。本组27例经手术证实，91例经DSA证实，结果与CTA完全相符，诊断符合率为100%。见表1及图1～5。

表1 CTA检查阳性110例患者SAH病因与瘤灶分布[n（枚）]

图1 A.蛛网膜下腔出血患者最大密度投影左侧大脑后动脉瘤（箭）；B.容积再现显示动脉瘤颈部与血管的关系（箭）

图2 蛛网膜下腔出血患者左侧颈内动脉瘤容积再现图像（箭）

图3 A、B.蛛网膜下腔出血患者左侧大脑中动脉瘤容积再现图像（箭）

图4 A.蛛网膜下腔出血患者左侧颞顶部脑血管畸形（箭）；B.动脉期容积再现图像

图5 A.蛛网膜下腔出血患者右侧额顶部脑血管畸形（箭）；B.矢状窦静脉为引流静脉血管（箭）

3 讨论

对于原发性SAH患者，首先应怀疑颅内动脉瘤或动脉畸形，DSA作为诊断“金标准”，在脑血管病变诊断中具有明显的优越性。随着医疗水平的快速发展，特别是64层以上螺旋CT、双源CT的临床应用，脑CTA技术日益成熟，图像后处理越来越方便，对病变显示更加直观、清晰。VR图像能够清晰地显示血管与临近结构的关系以及病变动静脉畸形的主要供血动脉和引流静脉，有利于手术和治疗计划的制订[4]。颅内动脉瘤的发病率仅为0.5%～1%，但其破裂出血后的死亡率高达42%，因此，早期治疗能明显改善患者的预后[5]。

CTA是一种十分准确、可靠的脑动脉瘤、血管畸形诊断技术，显示血管微小病变优越性更强，可以多方位观察瘤体血管、动脉瘤体大小、位置、解剖关系及病变周围情况等，提供血管外的影像信息，全面了解病灶及其周围情况，在自发性蛛网膜下腔出血的诊断中的作用越来越显著。本组118例自发性蛛网膜下腔出血患者中，CTA检查阳性率为93.2%。动静脉血管畸形19例；动脉瘤88例，发生于大脑中、后动脉处约52%，颈内动脉处约17%，前、后交通动脉处约16%，椎-基底动脉处约6%，大脑前动脉处约9%；动脉瘤合并血管畸形3例。本研究与既往相关报道结果相符。

随着CT机器设备的飞速发展、各种辅助检查设置的完善及图像后处理等技术的成熟，使其在SAH诊断中的价值得到认可。CTA方法简单，成像速度快，创伤小，无血管损伤及卒中的危险，金属伪影对其影响较小，且可与平扫期同时进行检查。数据通过减影VR、VR、MIP及CPR等图像处理，可准确提供动脉瘤的大小、位置、瘤颈、钙化情况、病灶周围血肿、颅骨等解剖关系；动静脉畸形的在行CTA检查时不仅可以清楚地显示动静脉畸形血管位置、畸形血管团和引流静脉，还可以确定有关动静脉畸形引起的出血或脑软化等，充分体现了CTA在SAH诊断及寻找病因中的优越性。然而在患者病情较急、烦躁不安、不能配合检查的情况下，体现不出CTA检查的价值，图像后处理就很难完成；对造影剂过敏的患者该项也不能检查，所以本检查需选择好适应证。

64层螺旋CTA的时间和空间分辨率更高，达到各向同性，有多种图像后处理功能，使得病灶近似实体解剖，同时CTA检查时间短、危险系数小、图像质量高、小病灶检出率高、经济，完全可以作为SAH病因筛选检查的首选，同时也可以作为脑血管检查的首选。

综上所述，CTA在全身各个系统血管方面的应用前景会越来越广阔，将会逐步成为血管疾病影像学检查的首选。

[1]冯海龙, 谭海斌, 廖晓灵. 颅内动脉3D-CTA诊断效能的临床研究. 中华神经外科杂志, 2003, 19(4): 245-248.

[2] 陈卫国, 陈燕萍. 临床急诊影像诊断与介入治疗学. 北京:科学技术文献出版社, 2009: 374-376.

[3] 中华医学会神经科学会. 各类脑血管疾病诊断要点. 中华神经科杂志, 1996, 29(6): 376-381.

[4] 李建生, 李康印, 陈虎义. 螺旋CT脑血管成像技术及临床应用价值. 中华放射学杂志, 2000, 34(7): 485.

[5] 郑海军, 周海军, 曹勇军, 等. 16层CT血管造影对脑血管病变的诊断价值. 医学影像学杂志, 2008, 18(11): 1225-1228.