周围神经病伴NK细胞淋巴瘤及肺部占位一例

赵斐 吴成斯 万慧 吴裕臣 洪道俊

1 病例报告 患者男，64岁，因肢体麻木、无力2个月余，于2012-10-6入院。2012-07底开始出现左侧前臂尺侧麻木，数天后出现左手指活动不灵活，抓握费力，伴麻木感，症状持续存在。9月初患者出现右下肢小腿前部蚁走感，伴小腿肌肉酸胀不适，但行走上楼等运动不受影响。9月下旬开始右手尺侧两指也稍感麻木，同时左上肢症状较前加重。病程中患者无头晕、头痛，无视物重影，无恶心、呕吐，大小便正常，体重近2个月减轻4kg。既往无长期服用药物史，无毒物接触史，无类似家族史。入院查体：意识清楚，浅表淋巴结未触及肿大，心肺及腹部体检未见明显异常。左侧上肢手指抓握肌力4级，屈腕伸腕肌力5－级，其余肢体肌力5级。双侧肢体肌张力不高，双侧桡骨膜反射、跟腱反射未引出，其余肢体腱反射正常。双上肢前臂尺侧及手掌尺侧3指痛触觉减退，双下肢小腿前部、内侧及双足痛觉轻度减退。患者2012-10-8查血常规、肝肾功能正常，血乳酸脱氢酶489U／L（正常值0～248U／L），血α－羟丁酸脱氢酶363U／L（正常值0～182U／L）。甲状腺功能、肿瘤标志物、感染筛查、核抗原多肽谱均正常，ANCA抗体谱阴性，免疫球蛋白电泳正常，副肿瘤相关抗体（抗Hu、Yo、Ri抗体）阴性。脑脊液常规、生化及细胞学检查均未见明显异常。2012-10-11神经肌电图检查显示：左正中神经传导速度正常（54m／s，正常值＞50m／s），波幅降低（2.6mV，正常值＞5mV）；右正中神经传导速度减慢（49m／s，正常值＞50 m／s），波幅降低（4.5mV，正常值＞5mV）；右桡神经传导速度正常（67m／s，正常值＞60m／s），波幅正常（14.8mV，正常值＞1.7mV）；右尺神经复合动作电位及感觉神经电位均未引出；左胫神经传导速度正常（48m／s，正常值＞35 m／s），波幅正常（6.0mV，正常值＞3.0mV）；左腓总神经传导速度正常（46m／s，正常值＞38m／s），波幅降低（2.0 mV，正常值＞2.5mV）；左侧腓浅神经感觉神经电位均未引出。刺激右侧正中神经所获F波出现率可，潜伏期及波幅大致正常。刺激左侧胫神经 M波、H波分化差，右侧胫神经M波分化尚可，H波分化差。头颅CT检查正常，腹部B超检查正常。2012-10-12肺部CT检查示：左下肺占位性肿块（图1），未见淋巴结肿大。10月15日右腓肠神经活检显示有髓神经纤维中－重度减少，可见活动性轴索性变性（图2），神经髓鞘无明显受累，血管和神经束衣也未见炎细胞和异性细胞浸润。发现患者有肺部占位肿块后即转入胸外科准备手术治疗。2012-10-18出现低热（37.6℃），10月19日行血常规：白细胞11.56×109／L（正常值：3.97×109／L～9.15×109／L），红细胞：3.32×1012／L（正常值：4.09×1012／L～5.71×1012／L），血红蛋白：103g／L（正常值：120～170g／L），血小板：39×109／L（正常值：85×109／L～303×109／L），淋巴细胞、单核细胞、嗜中性粒细胞数均基本在正常范围内。10月20日复查血常规：白细胞3.50×109／L，红细胞：2.86×1012／L，血红蛋白：89g／L，血小板：14×109／L，淋巴细胞、单核细胞、嗜中性粒细胞均基本在正常范围内。外周血涂片可见异型淋巴细胞，骨髓涂片显示粒、红二系增生受抑，原始细胞占4.5%，异型淋巴细胞占92%（图3A）。骨髓活检显示骨髓间质中可见胞体略大的肿瘤细胞增生，胞浆少、核圆或不规则，染色质中等（图3B），髓过氧化物酶染色阴性，免疫组织化学染色显示肿瘤细胞CD56阳性（图3C），CD3ε阳性，CD3（图3D）、CD20、CD34、CD79a阴性，考虑NK细胞淋巴瘤。骨髓流式细胞免疫分型可见异常表型的细胞群，主要表达CD56、CD38、NK抗原，倾向于NK细胞来源的肿瘤。患者未再进行肺部肿块性质检查，并于2012-11-1死于肺部感染。

图1 患者胸部CT检查示左下肺占位肿块

图2 患者右腓肠神经活检显示处于不同阶段有髓神经纤维轴索变性（黑色箭头所示），偶见小有髓神经纤维成簇排列现象（白色箭头所示，甲苯胺蓝染色）

图3 患者骨髓涂片检查显示大量异型淋巴细胞（A）；骨髓活检显示骨髓间质中可见胞体略大的肿瘤细胞增生，胞浆少、核圆或不规则（B，HE染色）；骨髓活检免疫组化显示肿瘤细胞CD56阳性（C）、肿瘤细胞CD3阴性（D）

2 讨论 该患者入院初期的临床症状及检查均提示有周围神经损害，周围神经活检显示为急性活动性轴索性周围神经病，而间质血管和神经束衣无炎性改变和异型细胞浸润，同时相关实验室检查未发现免疫性和代谢性异常，因而该患者基本排除遗传性、代谢性、免疫性及中毒性原因引起的周围神经损害。当发现肺部占位病变时，尽管缺少肺部占位的病理学证据，但仍考虑周围神经损害是由肺部占位引起的周围神经系统副肿瘤综合征可能性大。

此患者的特殊之处在于病程后半段病情的迅猛变化，最终确立了NK细胞淋巴瘤的诊断。NK细胞淋巴瘤引起周围神经病的病例非常罕见，到目前为止仅检索到3例报道，其中2例为直接浸润［1－2］，另1例表现为副肿瘤综合征，但其周围神经病理改变为亚急性脱髓鞘性周围神经病［3］。而本例患者周围神经病理特点为急性轴索变性。

该患者肺部占位性质未能明确，推测很可能是NK细胞淋巴瘤的原位病灶。NK细胞淋巴瘤几乎都起源于骨髓外，而且多为实体病灶。此例患者鼻腔和咽部无异常，尽管肺部原发的NK细胞淋巴瘤非常少见，但在此例患者肺部为原位灶的可能性极大。此外，“共瘤”在极少数的患者偶尔被发现，但迄今为止尚没有发现NK细胞淋巴瘤与肺癌共存的病例。当然，NK细胞淋巴瘤是否能与肺癌“共瘤”，以及是否能导致周围神经病变尚无定论。此例患者是否存在原癌基因及抑癌基因异常，其具体分子学机制值得进一步研究。非鼻型NK细胞肿瘤通常为进展型，早期就可以迅速扩散，预后极差，患者往往迅速死亡，化疗可为姑息治疗的方法。

［1］Bobker DH，Deloughery TG.Natural killer cell leukemia presenting with a peripheral neuropathy［J］.Neurology，1993，43：1853-1854.

［2］Lackowski D，Koberda JL，DeLoughery TG，et al.Natural killer cell leukemia as a cause of peripheral neuropathy and meningitis：case report［J］.Neurology，1998，51：640-641.

［3］Wills AJ，O'Connor S，McMillan A.Sub-acute demyelinating neuropathy associated with an NK／T cell lymphoma［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2008，79：484-485.