内窥镜手术结合中药治疗鼻窦炎疗效分析

樊治军

(中山市中医院，广东中山528400)

目前，治疗慢性鼻窦炎最有效的方法为鼻内窥镜手术，手术目的在于通过清除鼻腔病变组织，纠正解剖异常，改善鼻腔、鼻窦通气引流，促使鼻腔、鼻窦黏膜形态和功能恢复。但手术仅可清除阻碍鼻腔、鼻窦通气引流的病变组织，而术后规范治疗则是手术过程的延续，通过术后定期术腔清理换药及鼻腔局部糖皮质激素治疗，部分患者可治愈，但仍有部分患者出现鼻塞、头痛、流涕等持续性鼻窦炎症状。如何减少术后的复发及术后症状改善还缺乏理想的治疗药物及方法。本研究对慢性鼻窦炎患者采用功能性内窥镜鼻窦外科术 (FESS术)，术后加用清热利湿祛瘀中药进行治疗，取得了较满意的疗效，现报道如下。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年1月至2012年12月期间，在我院住院并择期行手术治疗的慢性鼻窦炎患者共82例，年龄在 18～60岁之间，平均为 (33.5±11.3)岁;病程在0.5～46年之间，平均为 (9.3±2.2)年;按照国内分型分期标准［1］(1997海口标准)对慢性鼻窦炎患者进行分期，其中Ⅰ型29例，Ⅱ型30例，Ⅲ型23例。诊断符合中华医学会耳鼻咽喉科学分会对于慢性鼻窦炎、鼻息肉的临床诊断标准。纳入标准:临床分型分期属于Ⅰ～Ⅲ型;年龄在18～70岁之间;入院心电图、胸片、血液学检查等无明显异常。除外严重全身性疾病、严重心脏病、高血压病等疾病、孕妇、严重心理疾病。82例患者术后随机分为观察组和对照组，每组各41例，两组一般资料无显著差异。

1.2 方法

两组患者经常规鼻内镜检查以及CT检查［2］，无手术禁忌之后，所有患者均采用Messerklinger术式，Hum－mer动力系统辅助手术，采用手术治疗的方式对上颌窦以及筛窦等鼻窦炎进行治疗。手术后对病理组织行病理学检查，并于鼻腔内填充海绵持续48 h。术后常规进行定期术腔清理换药及鼻腔局部糖皮质激素治疗，并随访3个月。对照组患者予以口服克拉霉素0.25 g，bid，服药12 w，1 w后予以丙酸氟替卡松鼻喷雾剂喷鼻，1次/天，连续给药12 w。观察组患者术后1 w后予以丙酸氟替卡松鼻喷雾剂喷鼻，1次/天，连续给药12 w，并予以服用清热利湿祛瘀中药，具体药方为:鱼腥草20 g;泽泻、当归各15 g;白芷、龙胆草、辛荑花、藿香、川芎各10 g;栀子、菊花、黄芩各10 g;甘草10 g。每日1剂清水煎服，7 d为1个疗程，连用12 w，治疗期间停止使用抗生素。两组患者术后其它处理按鼻内窥镜术后处理规范进行处理，两组处理相同。

1.3 临床观察指标

术前及术后1、3、6个月进行鼻腔镜复查，观察并记录患者的鼻黏膜清除功能、免疫组化以及光镜观察结果。

1.3.1 鼻粘膜清除功能的检查

进行糖精试验，将患者的鼻腔分泌物完全清除，并于下鼻甲背面的前端约0.5 cm处的粘膜表面放置糖精结晶颗粒 (0.5 cm)，患者以2次/分钟的速度进行吞咽动作。以细棉签自患者的前鼻孔轻轻插至咽后壁部位，检测糖精放置部位直至咽后壁的距离(单位为mm)、放置糖精直至感觉到甜味的时间(min)。两者的商即为纤毛的传输速度。

1.3.2 光镜观察

取标本并行常规HE染色固定，每例取2张切片，于光镜下取5个高倍视野下观察实际情况，观察鼻粘膜上皮的损伤脱落情况，并以2003Ponikau标准进行分期:0期上皮完整;1期:纤毛脱落;2期:基底细胞层完整，上皮层细胞脱落;3期:上皮完全脱落。

1.3.3 免疫组化

取前筛区黏膜，并行HE染色，仔细观察其鼻黏膜的损伤情况。以10%的甲醛固定黏膜标本，并以石蜡包埋，以4μm连续切片，并以SABC法检测。

1.4 统计学分析

数据均以统计学软件SPSS12.0［3］进行分析处理，以(¯x±s)表示计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 纤毛传输速率

两组患者术前的糖精试验纤毛传输速率无显著差异 (P＞0.05)，术后1、3、6个月，观察组的纤毛传输速率显著高于对照组 (P＜0.05)，详见表1。

表1 两组治疗前后的纤毛传输速率比较(¯x±s，mm/min)

2.2 光镜观察结果

结束治疗6月后，两组患者经光镜观察，观察组82.9%降低至0期，与对照组相比，详见表2。

表2 两组治疗前后光镜观察结果比较 (n，%)

2.3 免疫组化比较

对嗜酸性粒细胞阳离子蛋白 (即ECP)、腭、肺以及鼻咽上皮克隆蛋白 (PLUNC)、白介素－8(IL－8)进行免疫组化染色，术前两组阳性细胞平均计数差异无统计学意义 (P＞0.05)。与对照组相比，差异显著 (P＜0.05)，详见表3。

表3 两组治疗前后免疫组化指标比较(¯x±s)

3 讨 论

慢性鼻窦炎是一种慢性的化脓性疾病，发病率较高［4］，严重影响患者的健康及日常生活。治疗中多需要服用激素、抗生素等，但仍有部分患者的症状无法缓解，且由于长期抗生素，容易导致细菌的耐药性增高，导致合并真菌感染者的感染率增加，西医治疗慢性鼻窦炎的难度增大。目前，西医治疗该病最有效的方法为鼻内窥镜手术，但尚有部分患者经手术纠正鼻腔、鼻窦解剖异常，并经过规范激素治疗后仍疗效不佳。如何在术后进行术腔换药及药物干预，促进术腔黏膜的修复，完成术腔上皮化，改善患者症状成为提高鼻窦炎手术治愈率的关键。术后术腔黏膜的转归划分为术腔清洁阶段、黏膜转归竞争阶段和上皮化完成阶段，其中黏膜转归竞争阶段是影响术腔上皮化最关键的时期，在此阶段组织学表现比较复杂，以组织增生和炎症为主，且一直存在于黏膜恢复过程的始终，因此在此期进行局部处理尤为重要，而全身治疗也非常重要，西医在此阶段往往以局部鼻腔换药和鼻用激素为主，但是效果不一定十分理想，而祖国医学在这一方面有较好的治疗作用及补充作用。

祖国医学认为，慢性鼻窦炎属于“鼻渊”的范畴，病因以湿热蕴积鼻窍、寒湿凝聚鼻窍、胆腑郁热为主。湿热邪毒侵袭，肺经蕴热，失于宣畅，湿热邪浊壅结积聚于鼻，病变多牵连脾肺脏，治疗应以清热、利湿，化浊化湿通窍为主。医证候多为湿热夹瘀，主因肺经素有湿热，手术创伤、鼻腔填塞后气血运行不畅而成瘀滞，湿热内蕴夹瘀，不通则痛，故见头痛，湿热内蕴，鼻肌膜肿胀，故见鼻塞、口干。术后给予以清热利湿，芳香通窍化瘀止痛为主，以促进气血流通、湿邪消退，从而加快术腔愈合。能改善局部的水肿，促进组织再生和伤口的愈合，缓解术后鼻塞、头痛症状。辛夷花挥发油中柠檬酸、丁香油酸等生物碱有收敛作用而保护粘膜表面，并由于刺激血管扩张，改善局部血液循环，也可以促进分泌物吸收，使炎症消退，鼻腔畅通，症状缓解或消除，并有抗过敏、降低毛细血管通透性、抗组胺与抗乙酰胆碱的作用。川芎含有一种油状物碱、有机酸、挥发油等，能麻痹神经中枢，故有镇痛、镇静、镇痉作用用。苍耳子对金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌有抑制作用，能抗炎、抗过敏、降低毛细血管通透性、抗组胺与抗乙酰胆碱，能清热燥湿、泻火解毒。辛夷有收缩鼻腔血管粘膜、抗组胺作用，且能散风寒通鼻窍。白芷、黄芩有抑菌、抗感染、抗过敏作用。川穹、当归有促进微循环、抑菌、促进炎症吸收作用。鱼腥草能增强白细胞吞噬能力，并能提高机体的免疫力。藿香芳香通窍化湿以利于消肿、改善鼻塞等症状。龙胆草、栀子、泽泻清热解毒祛湿以利于局部粘膜肿胀减轻，防止鼻腔粘连，减少复发可能。诸药配伍具有抗感染、抗过敏、改善鼻腔微循环、促进炎症吸收并能清热解毒祛湿，提高机体防御能力。临床观察发现，清热利湿祛瘀中药可明显减轻手术后鼻腔粘膜水肿，减少鼻窦分泌物，促进嗅觉恢复，进而促进鼻窦炎、鼻息肉的治愈，尤其对伴有变态反应性鼻炎或支气管哮喘的患者。

中药通过清热化浊、调血排脓治疗，效果满意。方中苍耳子、辛夷、细辛、白芷、羌活通鼻窍、止痛，白芷又可化痰排脓，解毒散结，排除已生的有形之腐浊物，川芎活血调血，消肿止痛，促进局部血液循环，有利于炎症的吸收及防止炎症的继续渗出;菖蒲芳香化浊;黄芩、连翘清热除湿。结合本次研究活动所得结果，认为中药治疗慢性鼻窦炎病程短者效果好，治愈率也较高，近期复发率也比较低，显著减少了术后抗生素以及激素等的用量，患者的鼻部术腔改善、症状减轻，生活质量显著提高，值得在临床中应用，这为中西医结合治疗慢性鼻窦炎提供了新的思路和途径。

［1］ 张治成，郭向东，李莹，等．中药冲洗对Ⅱ型鼻窦炎内镜手术疗效的影响［J］．中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2009，17(1):44－45．

［2］ 张海防.小儿鼻窦炎中西药治疗的临床观察 ［J］．中国社区医师 (医学专业)，2010，12(18):146．

［3］ 姚新星，潘维青.雾化吸入配合中药治疗急性化脓性鼻窦炎85例 ［J］．中国中医药咨讯，2010，2(9):137．

［4］ 郏雪峰.内窥镜手术结合中药治疗鼻窦炎疗效分析 ［J］．中国医药科学，2011，01(17):72．