甲基强的松龙联合静脉丙种球蛋白治疗重症血小板减少性紫癜的临床研究

向金峰

河南省南阳市中心医院小儿血液科，河南南阳 473000

血小板减少性紫癜是小儿常见的出血性疾病，主要是因为患儿体内产生抗血小板抗体导致网状内皮系统吞噬破坏血小板，引起血小板减少的一种自身免疫性疾病，绝大多数伴有出血时间延长和血块收缩不良[1]，主要表现为自发出血倾向，尤其重要脏器出血可危及生命。儿童血小板减少性紫癜的年发病率为1/10 000，占出血性疾病的25%，死亡率约占出血性疾病的2%，对重症血小板减少性紫癜的有效、积极救治是降低该病死亡率的重要方面。南阳市中心医院于2006年8月～2011年8月对收治的25例血小板减少性紫癜患儿给予甲基强的松龙联合静脉注射用丙种球蛋白治疗，取得较好疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据重症血小板减少性紫癜的诊断标准，将重症血小板减少性紫癜患儿49例分为治疗组和对照组，其中治疗组25例，对照组24例。两组年龄、性别等一般情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。家长对病情及治疗均知情同意。

1.2 治疗方法

对照组给予甲基强的松龙 15～30 mg/（kg·d）治疗，3 d 后剂量改为1.5～2.0 mg/（kg·d）。治疗组采用甲基强的松龙联合静脉丙种球蛋白治疗，甲基强的松龙15～30 mg/（kg·d），治疗3 d 后剂量调整为1.5～2.0 mg/（kg·d），静脉丙种球蛋白 0.4 g/（kg·d），连用 5 d。两组治疗期间均常规口服雷尼替丁，相对隔离和预防感染。

1.3 观察指标

两组患儿血小板回升时间及出血停止时间。用药后3、5 d 观察两组临床症状、体征及药物毒副反应，比较疗效。

1.4 疗效标准

疗效判断标准参照第二届全国血液学术会议制订的疗效标准[2]。显效：血小板计数大于>100×109/L，出血停止；有效：血小板计数大于>50 ×109/L，或较原水平上升30 ×109/L以上，出血停止；无效：血小板计数和出血无改善。

1.5 统计学方法

使用SPSS 11.0 统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血小板回升时间及出血停止时间比较

治疗组患儿血小板回升时间及出血停止时间均短于对照组，差异有高度统计学意义（P<0.01）。见表1。

表1 两组血小板回升时间及出血停止时间比较（d，±s）

表1 两组血小板回升时间及出血停止时间比较（d，±s）

组别例数 血小板回升时间 出血停止时间对照组治疗组P 值24 25 14.18±4.35 4.15±1.40<0.01 11.80±5.95 3.30±1.25<0.01

2.2 两组疗效比较

用药3 d 对照组显效率为20.8%，治疗组显效率为48.0%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。用药5 d后对照组显效为41.6%，治疗组显效率为72.0%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组治疗后3及5 d疗效比较（例）

2.3 不良反应情况

两组用药期间均没有出现畏寒、发热、皮疹等不良反应，治疗组1例在输注丙种球蛋白过程中出现头痛、胸闷、恶心症状，经减慢输注速度后症状缓解。

3 讨论

重症血小板减少性紫癜患儿血小板水平极低，除皮肤黏膜出血外，可伴有鼻衄、口腔黏膜、消化道出血、球结膜或颅内出血等情况，尤其后者，是引起特发性血小板减少性紫癜死亡的主要原因[3]。因此，在短时间内迅速提升血小板至安全范围、控制出血是治疗本病的关键。

糖皮质激素一直被公认为是特发性血小板减少性紫癜治疗的首选药物，其作用机制可能是：①降低毛细血管通透性，减少出血。②减低免疫反应，并可减少抗血小板抗体（PlgG）的产生及抑制脾单核巨噬细胞对附有抗体血小板的吞噬作用。③改善巨噬细胞成熟障碍等多种效应[4]。近年来，丙种球蛋白联合糖皮质激素治疗特发性血小板减少性紫癜已成为临床探讨的热点之一，尤其对重症特发性血小板减少性紫癜患者更是成为首选的治疗方法。Stiakaki等[5]的研究表明，采用丙种球蛋白治疗特发性血小板减少性紫癜的疗效高于采用抗D 抗体。静脉用丙种球蛋白的作用机制：①封闭网内皮系统的Fc 受体，使脾和其他免疫器官不能有效地清除结合抗体的血小板。②干扰补体激活，发挥抗独特性抗体的效应[6]。③调节细胞因子，影响B 和T细胞功能。Rajantie[7]的研究显示，单用静脉丙种球蛋白治疗特发性血小板减少性紫癜疗效优于激素治疗。Kovaleva 等[8]

研究显示，静脉丙种球蛋白治疗特发性血小板减少性紫癜在用药后1～2 d 起效，总有效率达86%，但作用持续时间均较短。故静脉丙种球蛋白与糖皮质激素联用可弥补单用丙种球蛋白之不足。

本研究表明，治疗组血小板回升所需时间 [（4.15±1.40）d]远远短于对照组[（14.18±4.35）d]，两组比较差异显著（P＜0.01），说明治疗组血小板上升迅速，可较快恢复血小板至正常水平。治疗组出血停止时间[（3.30±1.25）d]短于对照组[（11.80±5.95）d]，说明治疗组患儿临床出血倾向消失迅速，可较快控制临床出血症状，对于保护重要脏器具有重要意义。从作用机制上分析，治疗组有两种药物应用的协同作用，可抑制血小板抗体产生和免疫封闭使血小板破坏减少，并促进成熟型巨核细胞增多使血小板生成增加，最终促进血小板快速提升，与Erduran 等[9]的研究一致。另外静脉丙种球蛋白属于生物制品，甲基强的松龙可减少丙种球蛋白的副作用，还可弥补单用丙种球蛋白疗效难以维持等不足。且治疗组中无一例出现发热、皮疹、继发感染等并发症，说明患儿对治疗耐受性好。本研究发现，治疗5 d 后治疗组显效率达72.0%，高于对照组的41.6%，差异显著（P＜0.05），说明本研究治疗组有效率高，与赵巧华[10]的研究一致。

综上所述，甲基强的松龙联合大剂量丙种球蛋白治疗重症血小板减少性紫癜起效快，可有效缩短疗程，缩短危险期，降低不良反应发生率及对人体的危害，有效率高，安全性好，且方法简单，疗效肯定，有广阔的应用前景。

[1]Cines DB，Blanchette VS.Immune thrombocytopenic purpura [J].N Engl J Med，2002，346：995-1008.

[2]罗春华，廖清奎，贾苍松.特发性血小板减少性紫癜诊疗建议[J].中华儿科杂志，1999，14（7）：50.

[3]王明松.中西医结合治疗慢性血小板减少性紫癜的效果观察[J].中国医药导报，2010，7（26）：69-70.

[4]Yang R，Han ZC.Pathogenesis and management of chronic idiopathic thrombocytopenic purpura：an update[J].Int J Hematol，2000，71：18-24.

[5]Stiakaki E，Perdikoqianni C，Thomou C，et al.Idiopathic thrombocytopenic purpura in childhood：twenty years of experience in a single center[J].Pediatr Int，2012，54（4）：524-527.

[6]Jaime GC，Abraham MC，Laura MC，et al.Rituximab therapy for chonic and refractory immune thrombocytopenic purpura：a long-term follow-up analysis[J].Ann Hematol，2007，86：871-877.

[7]Rajantie J.Idiopathic thrombocytopenic purpura （ITP）in children[J].Finnish Duodecim，2011，127（19）：2081-2086.

[8]Kovaleva LG，Pustovaia EI，Safonova TI，et al.Clinical statistics and effectiveness of different treatments of idiopathic thrombocytopenic purpura[J].Ter Arkh，2011，83（4）：60-65.

[9]Erduran E，Aslan Y，Gedik Y，et al.A randomized and comparative study of intravenous immunoglobulin and mega dose methylprednisolone treatment in children with acute idiopathic thrombocytopenic purpura[J].Turk Pediatr，2003，45（5）：295.

[10]赵巧华.大剂量地塞米松联合静脉丙种球蛋白治疗特发性血小板减少性紫癜[J].医学综述，2008，14（24）：3819-3820.