人工髋关节置换术与内固定治疗高龄不稳定性股骨转子间骨折的疗效比较

孙远新

大庆油田总医院骨三科，黑龙江大庆 163000

股骨转子间骨折是骨科的常见病、多发病，尤其高龄不稳定性股骨转子间骨折患者多伴有严重骨质疏松和多种内科疾病，对于其手术方式及内固定方法的选择是促进疾病恢复的重要因素之一[1]。本研究分析高龄不稳定性股骨转子间骨折应用人工髋关节置换术与内固定方法的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年1月～2012年9月大庆油田总医院治疗的高龄不稳定性股骨转子间骨折患者100例，其中男55例，女45例；致伤原因：交通事故伤61例，高空坠落伤39例；合并内科疾病：高血压病16例，糖尿病12例，冠心病9例，慢支肺气肿8例，脑血栓后遗症2例，合并2 种内科疾病者21例，3 种内科疾病者9例，合并其他骨折11例；手术时机：急诊手术16例，其余患者均在1 周内手术。手术方法：所有患者分为4 组：A 组22例，行人工髋关节置换术治疗；B 组28例，行防旋股骨近端髓内钉（PFNA）内固定治疗；C 组26例，行动力髋螺钉内固定（DHS）治疗；D 组24例，行Gamma 钉内固定治疗。各组患者性别、年龄分布、骨折类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本组资料均经医院伦理委员会通过，患者具有知情同意权。

表1 各组患者性别、年龄分布、骨折类型、骨折部位一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 A 组行人工髋关节置换术 取髋关节后外侧入路。常规显露股骨颈及骨折部位，保留臀中肌在股骨粗隆顶部的附着点，截断股骨颈，取出股骨头。将小粗隆和股骨距复位后用钢丝捆扎，再次截除多余的股骨颈。复位骨折的大、小转子，力求解剖复位，并用钢丝固定。股骨近端开口扩髓，股骨矩部缺损用骨水泥充填塑形。以小转子或股骨粗线为参照确定股骨假体15°前倾角[2]，以大转子顶点与股骨头中心在同一水平确定股骨头的高度。经试模满意后依次安装假体。

1.2.2 B 组行PFNA 内固定 骨折端位置满意后，从股骨大粗隆顶点向近端沿股骨纵轴行长4 cm 的切口，切开臀中肌后，于大粗隆顶点中后1/3 方向打入1 枚导针，紧沿导针开口扩髓，沿导针插入PFNA 主钉，C 臂透视下调整深度至满意后，在瞄准器导向下，在股骨颈内打入导针，测量旋转刀片长度，打入旋转刀片并加压锁定，瞄准器导向锁定远端螺钉，锁入尾帽。

1.2.3 C 组行DHS 内固定 采用髋关节外侧入路，显露股骨转子，在股骨颈内打入导向针扩髓，攻丝后，拧入拉力螺钉，安放钢板及螺钉固定。

1.2.4 D 组行Gamma 钉内固定 取大转子上方长4～7 cm 纵形切口，C 形臂X 线机透视下插入髓腔导针，扩髓，选择合适的Gamma 钉用手轻微旋转推入。C 形臂X 线机透视下主钉位置满意后经瞄准导向器切开外侧皮肤3 cm 至大转子下[3]，钻入导针并确保导针位于股骨矩上，拧入长度合适的股骨颈拉力螺钉2 枚，根据情况安放1～2 枚远端锁钉。

1.3 观察指标

比较各组患者术后3、6、12、18个月髋关节功能Harris评分的变化；各组患者围术期并发症，如肺炎、尿路感染、术后贫血、低蛋白血症、电解质紊乱、心衰、深静脉血栓。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 12.0 对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t 检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者术后随访不同时间髋关节功能Harris 评分比较

全部患者均顺利完成手术，均获得随访，随访时间为3～18个月。所有骨折均达骨性愈合。A、B、C、D 四组患者髋关节功能Harris 评分均术后时间延长而均较前一时间点明显提高，差异均有统计学意义（均P<0.05）；同一时间点A 组髋关节功能Harris 评分明显高于其他各组，差异均有统计学意义 （均P<0.05）；B 组的髋关节功能Harris 评分在同一时间点明显高于C 组和D 组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。C 组和D 组的髋关节功能Harris 评分在同一时间点比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 各组患者术后不同时间髋关节功能Harris评分比较（分，±s）

表2 各组患者术后不同时间髋关节功能Harris评分比较（分，±s）

注：与组内术后3个月比较，①P<0.05；与组内术后6个月比较，②P<0.05；与组内术后12个月比较，③P<0.05；与同时间B 组、C 组、D 组比较，#P<0.05；与同时间 C组、D组比较，▲P<0.05

时间 A 组 B 组 C 组 D 组 F 值 P 值术后3个月术后6个月术后12个月术后18个月F 值P 值70.7±6.6#81.8±7.0①#84.5±8.7②#91.0±9.3③#6.425<0.05 49.9±7.1 57.3±7.4①▲63.0±7.0②▲81.4±7.7③▲9.236<0.05 45.9±6.9 52.8±7.1①60.8±6.3②75.2±8.0③7.126<0.05 45.1±5.4 50.8±8.1①59.3±6.6②71.5±8.4③7.234<0.05 2.367 3.424 3.823 3.172<0.05<0.05<0.05<0.05

2.2 各组患者围术期并发症比较

A 组随访期内假体位置良好，大、小转子修复较满意，无明显骨水泥渗入骨间隙，假体无松动、下沉、脱位，髋关节无明显疼痛及跛行，无髋内翻畸形、骨折不愈合、延迟愈合及因长期卧床导致的坠积性肺炎、泌尿系结石、泌尿系感染，内固定松动等并发症的发生；B 组随访期内无内固定松动、断裂及髋内翻畸形发生；C 组出现内固定松动2例，髋内翻畸形3例；D 组出现1例 （Ⅱ型）钉远端股骨干骨折，1例为大腿中上端疼痛。见表3。

表3 各组患者围术期并发症比较（例）

3 讨论

股骨转子间骨折是临床最常见的髋部骨折之一，其中35%～40%属于不稳定型骨折[4-5]。高龄患者多合并多种内科疾病，机体代偿与应激能力低，术后并发症发生率高。对于高龄不稳定型股骨转子间骨折治疗的主要目的是尽快恢复患者的负重功能，尽早离床活动，减少并发症的发生[6]。

人工髋关节置换术、PFNA 内固定术、DHS 内固定术、Gamma 钉内固定术均为治疗不稳定性股骨转子间骨折患者的常用手术方式，其中DHS 是通过较粗的拉力螺钉及带套筒的侧钢板将股骨头颈与股骨干固定为一体，具有加压和滑动双重功能。特别是对老年患者，骨折块碎小、骨质疏松明显的情况下可以维持骨折轴向嵌压，通过负重能产生轴向滑动，增强骨折端的抗折弯力、抗剪力。但DHS 也存在一些不足：如出现髋内翻、肢体短缩以及外旋畸形、骨折局部塌陷、头钉穿出股骨头即Cutout 现象等并发症。另一方面，由于手术创伤较大，对于耐受性差的高龄患者不适用，较PFNA 有其局限性[7-8]。PFNA 是目前应用较多的髓内固定系统。PFNA 主钉有6 °外翻角设计，便于插入股骨髓腔，打入主钉后只需在股骨颈打入一枚螺旋刀片，远端再拧入1 枚锁钉即可完成操作，具有出血少、手术时间短等优点。但随着临床的广泛应用，PFNA 也出现了螺旋刀片切出股骨头颈、髋内翻畸形、断钉、再骨折等多种并发症[9]。Gamma 钉包括1个长髓内钉、1个拉螺钉、1个防旋螺钉、2个远端锁钉。该术式通过髓内钉与拉力螺钉的结合将股骨的上端与股骨颈牢固结合在一起，为中轴性固定，应力遮挡小，力臂短、弯矩小，局部加压作用也更为直接，且对骨骼的血运及生物力学干扰小，有利于骨折愈合[8]；但其通过远端自锁钉固定髓内钉进行固定，抗旋转能力差；Gamma钉的外翻角度很大，易致髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂[10]。近年来人工股骨头置换术已经广泛应用于高龄不稳定性股骨转子间骨折的治疗。人工股骨头置换术能保证股骨矩的重建，增强股骨颈与股骨干相连部位的承重能力，且患者可早日下床活动，恢复承重速度快，并发症少[11-12]。术后对四组患者的髋关节功能Harris 评分的随访结果显示，A 组髋关节功能Harris 评分在同一时间点也明显高于其他各组（P＜0.05），说明人工髋关节置换术比内固定术能更快地恢复髋关节功能，有利于患者早期负重，较快的恢复到伤前活动水平。考虑可能是由于置换术采用骨水泥加强内固定，增加了假体的稳定性；又由于此术式不涉及骨折愈合期，故对于术后患者髋关节功能的恢复效果明显优于其他各种内固定术。本研究提示，A 组的并发症最少，说明能减少长期卧床带来的并发症和内科合并症发生的风险。与李雪峰等[11]报道的观点基本一致。

综上所述，对于不稳定性股骨转子间骨折的治疗，临床医生应根据患者的骨折类型、粉碎程度、患者年龄、骨质疏松等综合因素来决定。但与内固定术相比，人工髋关节置换术更具优势，近期疗效满意，髋关节功能恢复效果好，并发症少，其远期并发症尚有待进一步随访观察。

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