多靶点射频消融术治疗颈椎间盘突出症临床疗效分析

卫秀洋 陈勇忠 周清碧 王金星 陈庆泉

福州总医院476医院骨二科，福建福州 350007

射频消融髓核成形术（nucleoplasty）首先在美国于1999年经FDA 批准用于脊柱外科，最初用于治疗腰椎间盘突出，近年来应用于颈椎病微创治疗。2009年12月～2010年10月，本研究根据技术条件加以改进，采用多靶点射频消融的nucleoplasty 术治疗颈椎间盘突出症患者168例，探讨Nucleoplasty 治疗轻度颈椎间盘突出症的临床疗效，取得较好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组168例，均来源于福州总医院476 医院，其中男92例，女 76例；年龄35～55 岁，平均（45.7±3.43）岁。病程 6个月～5年，平均（21.0±3.12）个月。大多患者以颈肩酸痛、上肢酸胀、发麻等症状为主诉，其中12例患者伴眩晕及头痛。患者术前均拍颈椎正侧位片、经CT 或MRI 检查确诊为颈椎间盘突出症，排除骨性颈椎管狭窄、颈椎间盘钙化，无颈髓信号明显改变及严重颈髓压迫征象。患者均经正规保守治疗6个月以上，效果欠佳。手术1个间隙54例，2个间隙92例，3个间隙22例。病变间隙共 304个，C3～4102例，C4～5128例，C5～668例，C6～76例。

1.2 手术方法

术前常规准备，取仰卧位，颈肩部垫枕，头颈稍后仰，头稍偏向左侧，保持颈椎后伸位。在大型C 臂数字减影X光机下定位并标记目标椎间隙位置。常规颈部皮肤消毒、铺巾，各穿刺点利多卡因2～4 mL 麻醉，分别设定目标椎间盘正中、左右旁正中为穿刺靶点，颈部右侧胸锁乳突肌内缘将同侧颈总动脉与气管和食管向两侧推开，持定位针（直径1.0 mm）由此间隙经右椎弓根内侧处刺入，使用低温等离子射频消融手术系统治疗仪（美国专利产品Arthocare公司的ENTec-Coblator）连接工作棒（直径0.8 mm）插入，经C 形臂X 线机反复证实针芯进入椎间盘。射频热凝仪分别测试各靶点使生物阻抗值在150～250 欧姆及感觉神经电生理测试（100 Hz，1.0～2.0 V）、运动神经电生理测试（3～5 Hz，1.0～2.0 V）和热生理测试（70℃/60 s）等 4 项测试无异常反应后，依次用80℃、90℃、95℃各热凝60 s，其中90℃热凝3个周期。消融过程中出现肢体抽搐、发麻，应暂停消融，C 形臂X 线机监视下调整工作电极方向、深度后即可继续进行手术。术中根据颈椎间盘突出位置，适当调整等离子刀头侧重进行消融成形处理。一般每个突出的椎间盘消融不少于3个靶点，多靶点进行消融。治疗完毕后，先旋转拔出等离子刀头，而后拔出穿刺针管。

1.3 术后处理

术后预防感染，应用脱水剂、激素治疗3 d。适当应用活血、营养神经药物。用颈托制动2 周，避免颈部过早剧烈活动。

1.4 疗效评估

按Macnab 评定标准[1]及视觉模拟评分系统（VAS 评分系统）进行疗效评估，术前、术后及随访时分别记录分值。Macnab 评定标准，优：症状消失，无运动功能受限，恢复正常的工作和活动；良：症状大部分消失，无需继续治疗，能做轻工作；可：症状改善，但需继续治疗；差：症状无改善。VAS 评分系统[2]：在纸上画一条10 cm 直线，让患者自己感觉疼痛程度，0 代表无疼痛，10 代表最剧烈的疼痛，在直线上标出位置，测量长度，记录分值。优良率=优+良/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计软件包，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，比较采用t 检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

168例获随访，术后按Macnab 评定标准，本组病例中，术后即刻优76例，良64例，可22例，差6例，优良率为83.33%。术中、术后无脊髓、神经及血管损伤，无血肿形成及穿刺点感染等并发症。本组术前VAS 评分为 （6.76±0.52）分，术后即刻为（2.15±0.58）分，术后 3个月为（2.68±0.56）分，术后 1年为（2.95±0.63）分。术后即刻、术后 3个月、1年评分与术前比较差异有高度统计学意义 （P<0.01）。但术后即刻、3个月与术后1年个月比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 168例患者术后不同时期疗效情况（例）

3 讨论

3.1 治疗原理

射频消融髓核成形术是全程透视引导下，双极射频汽化棒尖端的等离子刀头发送射频能量，在椎间盘中能够形成射频电场，产生等离子体薄层，使离子获得足够动能，打断髓核的有机分子键，将大分子分解成单元素分子和低分子气体（O2，H2，CO2），形成切割和消融效应[3]。整个治疗过程中，温度保持在40～70℃，此温度能使髓核组织胶原蛋白分子的螺旋结构收缩，又不破坏其生物活性，使髓核组织体积缩小，降低椎间盘内压力，解除对硬膜和神经根的压迫，进而以消除和缓解临床症状。Nucleoplasty 术引起髓核的变化仅局限在突出的髓核组织内，对临近组织，如终板、椎体、后纵韧带、神经根一般不会造成损伤，不加快临近节段退变[4]。

3.2 疗效影响因素

3.2.1 适应证的选择 Nucleoplasty 术治疗的目的是解除髓核组织对神经根压迫和消除炎症介质对神经根的刺激。基于射频消融nucleoplasty 术的原理，对于轻度、单纯椎间盘突出患者临床疗效较好，伴有其他致压物存在时效果较差。葛顺杰等[5]临床报道表现因髓核组织突出导致神经根受压而致颈肩痛伴上肢放射性疼痛、酸胀的外侧型颈椎间盘突出患者治疗优良率最高，达到95.5%。手臂麻木、触觉减退为主诉的患者，术后即时效果及随访效果较差。本组随访的结果术后效果较差的患者也是以前臂麻木症状入院患者。因此笔者体会仅以麻木症状为主的患者不适宜行颈椎射频消融术，效果较差。适应证为临床表现以颈肩痛伴放射性疼痛症状为主的外侧型突出患者；以头晕、头痛、耳鸣、眩晕为主诉，且排除内科相关疾病者；根据影像学依据，CT 或MRI 显示1、2个间隙颈椎间盘膨出或包容性突出。禁忌证：脊髓型颈椎病者；合并颈椎管狭窄者，特别是后纵韧带骨化者；脊髓受压变性、已出现锥体束征者；非包容性颈椎间盘突出或脱出患者；影像学提示椎间隙明显狭窄者，宽度小于相邻正常间隙1/2；颈椎明显失稳者；椎间孔有骨刺形成者[6]。

3.2.2 与操作技术的关系 Nucleoplasty 术只是对髓核组织和热凝收缩部分冷融切除，从而降低椎间盘体积和压力，达到减轻对硬膜和神经根的机械压迫，减轻临床症状。所以治疗效果与靶点的选取、数量、髓核汽化量、范围和时间有直接相关。每个节段突出部位，一般选择3个靶点，每个靶点见在70℃/60 s 进行生物阻抗值、感觉、运动、热生理测试无异常反应后，依次用80℃、90℃、95℃度各热凝60 s，其中90℃热凝3个周期。临床上突出的颈椎间盘髓核大多偏重于一侧，侧重于患侧的汽化消融，能有效使突出的致压物回缩、变小。每个靶点消融时间过短则不能有效消融，范围仅局限髓核中央，亦达较好的消融。靶点的数量尽可能多，比单一靶点效果更好。颜登鲁等[7]采用多通道技术（一般3、4个通道），每个通道先消融约10 s 后热凝10 s，取得较为满意的治疗效果。进行射频消融，术后即刻优良率为83.33%，取得较好的疗效。本组患者随访发现，术后即刻效果较好，VAS 评分较低。术后3个月与术后12个月患者VAS 评分基本稳定。随访患者出现颈部疼痛加重患者，可能是原椎间盘再次突出，也可能是相邻节段出现椎间突出。

3.3 技术优点与缺点优点

优点：①颈椎的稳定性无显著影响。Jerosch 等[8]的研究发现，椎间盘电热治疗前后的生物力学测定显示，该手术对脊柱的稳定性没有影响。Nucleoplasty 术只是对突出变性的髓核施行部分消融、回缩，不会造成椎体、小关节、韧带损伤，一般不会影响椎体间高度。相对开放手术，突出部分髓核组织热凝回缩后，对颈椎的稳定性仍起到承载作用，不会造成颈椎失稳，减少邻近节段退变。Chen 等[9-10]研究发现，nucleoplasty 术引起的变化仅局限于髓核组织内，对终板、椎体、后韧带、神经根不会造成结构或热损伤。②与开放手术相比，无出血、感染、神经损伤等并发症；③创伤小，nucleoplasty 术是一种冷融切作用，局部温度低仅40～70℃，一般激光温度300～600℃，热损伤半径仅1 mm，一般激光3 mm，因此，nucleoplasty 术更具有可调控性，不损伤正常组织和神经[11]。朱杰诚等[12]报道应用激光治疗颈椎间盘突出症32例中，术后5例出现颈背部疼痛并持续数天，最长持续6 周，本组病例未出现上述症状，上述原因起重要作用。④不但减少椎间盘体积，而且对椎间盘组织进行重塑。保留了椎间盘的生物力学性能，对该节段的稳定性不造成破坏[13]。和开放性手术相比，降低因手术带来的邻近节段的继发性退变。⑤操作简单，局麻下可进行，术中及时与患者的交流，有效预防神经根损伤等并发症，也可以更好的观察患者在治疗过程中的反应。缺点：①需要一定的设备；②医生易被X 线辐射；③不能直观地去除突出的椎间盘；④远期疗效尚待进一步观察。

3.4 注意事项

①在手术前，应检查刀头是否已老化或断裂，仪器是否能够正常运作；②术前沿颈动脉画线，穿针时手指固定在颈动脉鞘，在画线内3～5 mm 处进针，为预防误伤颈部血管、气管和食管，可用其他手指将气管、食管向对侧推；③在插入刀头旋转前先踩一下消融键，与患者交流并观察是否有神经刺激症状或不适，如有可退出一点刀头再测试，如没有神经刺激或不适，即可操作；④要确定穿刺针在椎间隙中，针尖不宜超过距椎体后缘2～3 mm，进针点定位为椎间隙前中央或略微偏右侧，可有效避免造成神经根或颈髓损伤；⑤多节段颈椎间盘突出症（2个以上）患者，可根据患者的体格检查进行定位，再根据影像学检查，选择1、2个最重贡献的责任节段进行消融，一般也能够获得满意的临床效果，一般对所有的节段都进行射频消融。有文献提出：一次射频消融手术操作，不宜超过三个节段[14]；⑥对C3、C4椎间盘突出且肥胖的患者，操作时下颌略上仰；⑦术者要随时询问患者腰部及双下肢的感觉，但若有剧烈疼痛或触电麻痹感，应立即停止操作，必须通过透视再次确认刀头位置，仅有轻微肢体酸麻是正常现象。

Nucleoplasty 术严格的适应证把握是良好疗效的基础。疗效与手术适应证的选择密切相关，在实践中只有把握好标准，才能获得良好的疗效。同时选出责任椎间盘亦至关重要。本组168例短期随访疗效是基本满意的。笔者的体会对因髓核组织突出导致神经根受压而致颈肩痛伴上肢放射性疼痛、酸胀的外侧型颈椎间盘突出症患者治疗效果更佳。

Nucleoplasty 术可以作为治疗颈椎间盘突出症的一种方法。每个突出的髓核组织采用多个靶点下进行消融，取得良好效果。因此在掌握良好的适应证下，多靶点射频消融术是治疗颈椎病的一种好方法。

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