不同内固定方法治疗老年股骨粗隆间骨折的病例对照研究

郝 强 高慧娟

大庆油田总医院骨科，黑龙江大庆 163001

老年股骨粗隆间骨折患者易合并压疮、尿路感染、肺部感染、坠积性肺炎等并发症，保守治疗因疗程长、病死率高而逐渐被放弃[1]。目前临床对于老年股骨粗隆间骨折患者的治疗上多采取各种不同内固定疗法。随着内固定材料及内固定方法的不断改进，如动力髋螺钉（dynamichipscrew，DHS）和防旋股骨近端髓内钉（proximalfemornalnailantirotation，PFNA）内固定、Gamma钉内固定术均成为常用的内固定方法之一[2]，为探讨何为老年股骨粗隆间骨折患者最佳的内固定治疗方法，本研究采取1∶1的病例对照的研究方法，对不同内固定方法治疗股骨粗隆间骨折的疗效进行比较分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年1月～2012年1月在大庆油田总医院骨科住院治疗的老年股骨粗隆间骨折96例为观察对象，术后随访均有完整资料。其中男53例，女43例；年龄61～86岁，平均（71.5±3.5）岁；致伤原因：交通事故伤52例，摔伤或坠落伤26例。其中合并高血压39例，冠心病16例，糖尿病28例，呼吸系统疾病32例，泌尿系统疾病16例。骨折按Evans分型，Ⅰ型22例，Ⅱ型28例，Ⅲ型24例，Ⅳ型20例，V型2例。采取1∶1的病例对照的研究方法，将96例患者中应用PFNA内固定术治疗的32例患者，设立为A组，应用DHS内固定术治疗的32例患者，设立为B组，应用Gamma钉内固定术治疗的32例患者，设立为C组，各组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 手术方法

入选患者合并内科疾病均同时对其合并的内科疾病进行治疗。A组：患者于骨科牵引床上取仰卧位，由大粗隆顶点上2 cm向近侧作5 cm纵切口，显露大粗隆顶点，用C形臂定位后于大转子顶点开口，钻入导针，透视下见导针在正侧位均位于股骨髓腔内后，扩髓，置入相应粗细主钉，调整好高度及前倾角，在侧向瞄准杆辅助下向股骨颈内打入近端防旋拉力钉，再置入远端锁钉。B组：采用连续硬膜外麻醉，从粗隆下2 cm处作外侧纵切口，使股骨近端暴露，在透视引导下从粗隆下2 cm处向股骨颈内钻导针1枚。髋关节正侧位导针均在股骨颈中央，深达软骨下骨，测深，钻孔。攻丝后，安装主钉及套筒钢板。钢板贴附于股骨上段，安装主钉尾钉、钢板螺钉。冲洗，止血，置引流，闭合伤口。C组：患者区仰卧于位，C形臂X线机透视复位满意后，取大转子上方长4～7 cm纵形切口，显露大转子尖部，在其顶端前1/3偏内侧定点开口，扩髓，选择合适的Gamma钉用手轻微旋转推入，C形臂X线机透视满意后，切开股外侧皮肤3 cm至大转子下，钻入导针并确保导针位于股骨矩上，拧入股骨颈拉力螺钉1枚，安放远端锁钉1枚。

表1 三组患者的性别、平均年龄及Evans分型比较（例）

1.3 观察指标

各组手术观察指标主要包括手术时间、术中出血量、术后住院时间以及并发症发生率、髋关节Haris评分。

1.4 髋关节Haris评分标准[3]

优：髋关节屈伸活动大于正常范围75%，步态正常；良：髋关节活动大于正常范围50%，活动后偶有疼痛，步态正常，髋关节功能基本正常；可：患髋活动小于正常范围50%，行走后疼痛，有跛行，休息后症状消失，能半下蹲，生活自理；差：患髓活动明显受限，疼痛、跛行、行走时需要扶拐。优良率=优+良/全部例数×100%。

1.5 统计学方法

全部数据的处理均采用SPSS 12.0统计软件，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，多组间比较进行方差分析，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组手术观察指标比较

与B、C组比较，A组手术用时最短，术中出血量最少，术后并发症发生率最低，差异有统计学意义（P<0.05），C组的手术时间、术中出血量明显少于B组，术后并发症也明显低于B组，差异有统计学意义（P<0.05），三组患者均随访6～24个月，无死亡病例。各组未出现切口感染，肺栓塞，骨不连。其中A组1例发生骨折延迟愈合，去除远端螺钉后骨折最终愈合；B组2例出现髋内翻，2例螺钉穿出股骨头，1例钢板断裂；C组发生下肢深静脉血栓2例，经抗凝治疗治愈。见表2。

表2 各组手术观察指标比较（±s）

表2 各组手术观察指标比较（±s）

组别例数 手术时间（min）术中出血量（mL）住院时间（d）术后并发症发生率[n（%）]A组B组C组32 32 32 F/χ2 值P值70.31±17.65 142.12±36.43 91.52±20.48 27.13 0.00 73.36±11.52 412.53±45.81 123.40±29.56 39.23 0.00 17.70±1.30 18.10±2.00 20.50±1.50 0.35 0.34 1（3.10）5（15.60）2（6.30）7.23 0.0

2.2 各组髋关节Haris评分疗效比较

三组髋关节Haris评分优良率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但A组的优良率最高，达90.6%。见表3。

表3 各组髋关节Haris评分疗效比较[n（%）]

3 讨论

股骨粗隆间骨折是老年患者的常见病、多发病，手术治疗的目的是使骨折获得稳定的固定，使患者尽早进行功能锻炼[4]。目前，股骨粗隆间骨折内固定器械主要有PFNA、DHS、Gamma钉等。其中PFNA系统是在PFN的基础上改良设计而成的，它保留髓内固定系统，具有手术切口小、出血量少、不破坏外骨膜、符合微创原则等优点。与DHS相比，PFNA的固定位置相对内移，能更好地承受股骨颈内侧皮质的负荷，具有较好的稳定性[5]。本组资料显示，A组患者手术用时最短，术中出血量最少，术后并发症发生率最低，明显优于B、C组，差异有统计学意义（P<0.05）。姚红民[7]选择2008年1月～2011年10月采用PFNA治疗的35例70岁以上的股骨粗隆间骨折患者，术后随访6～24个月，全部患者均获得一期骨性愈合。按Harris髋关节功能评分标准判断，优21例，良11例，可2例，差1例，优良率达91.43%。本研究与上述报道的优良率基本相符。

DHS属于髓外固定，具有滑动及加压双重作用，钉板间滑动功能使股骨颈部与股骨干部固定为一体，在骨端吸收、压缩的同时起到加压及牢固的内固定作用，可早期功能练习和下地扶拐活动，加速了骨折的愈合，提高了治愈率[8]。但近年来研究发现，DHS术后常出现感染、深静脉血栓、内固定失效、髋内外翻旋转畸形、骨延迟愈合等并发症，且由于内固定物粗大对髋关节破坏严重，应引起足够的重视。本组DHS组并发症发生率明显高于A、C组（P<0.05），且出现的2例髋内翻病例均为严重粉碎性骨折，说明DHS处理粉碎性不稳定的股骨粗隆间骨折疗效欠佳。

Gamma钉属髓内固定系统，手术切口小，闭合穿针不显露骨折端，出血少。与DHS比较，但其操作相对复杂，需特殊器械，远端锁钉安装困难，术中破坏髓腔血运，术后有断钉现象。曾辉东[9]对Gamma钉和DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折的疗效进行比较分析显示，Gamma钉组的手术时间、术中出血量、术后出血量均优于DHS组（P<0.05或P<0.01）。本组资料显示，C组的手术时间、术中出血量明显少于B组，术后并发症也明显低于B组，与上述报道基本相符。且笔者认为，稳定型、股骨大粗隆部较完整宜选用DHS治疗；粉碎性、不稳定型粗隆间骨折及逆粗隆间骨折选择Gamma钉治疗[10-11]。

综上所述，老年股骨粗隆间骨折病情复杂，内固定方式的选择要进行综合考虑，如骨折的部位和Evans分型，患者的年龄、对手术的耐受性及内固定的稳妥性等[2]。本组资料证实，与DHS、Gamma钉内固定术相比，PFNA内固定具有手术用时少、术中出血量少、骨折平均愈合时间短，术中及术后在并发症少等优点，更适合于临床广泛推广和应用。

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