先天性心脏病合并心力衰竭患儿血清氨基末端脑利钠肽前体的表达及临床意义

方俊梅 郭 伟 蒋 俊 郁凌飞 郭燕瑛

浙江省东阳市妇女儿童医院儿科，浙江东阳 322100

小儿心力衰竭（HF）是儿科临床常见的危重症，先天性心脏病（CHD）是小儿HF最常见的病因。但由于CHD血流动力学改变引起的症状和体征与HF的临床表现相似，同时目前确诊HF的各种指标缺乏敏感性和特异性，故误诊率和漏诊率比较高。近几年越来越多的研究表明，血浆脑利钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）及氨基末端脑利钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proB-NP）可用于HF临床诊断的实验室检测指标，NT-proBNP比BNP半衰期长、浓度高、血浆中更稳定、易于检测[1]。NT-proBNP作为评估成人HF的实验室指标报道较多[2-3]。

本研究通过CHD合并HF患儿中NT-proBNP水平与临床心功能的严重程度和左室射血分数（LVEF）和缩短分数（LVFS）的关系，以及治疗前后的的变化等分析，探讨NT-proBNP检测在小儿HF的早期诊断、病情判断、疗效及预后评估中提供了重要的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年4 月～2013年2月在浙江省东阳市妇女儿童医院住院CHD患儿120例，所有患儿均经超声心动图检查确诊，均是左向右分流的CHD，同时对所有患儿的临床情况进行改良ROSS心衰分级计分方法评分，≥3分作为HF 参考标准[4]，0～2分为无HF组，共80例（其中男 44例，女36例），3分以上为HF组，共40例（其中男20例，女20例），年龄4 d～12岁。HF组按病情程度分为轻度HF组19例，中重度HF组21例。选取同期无CHD和HF儿童50例作为对照组，男28例，女22例，年龄10 d～14岁。所有病例都无合并肝肾功能损害、中枢神经系统疾病。

1.2 研究方法

所有研究对象按纳入标准进行筛选，临床症状和体征记录、改良ROSS心衰分级计分方法评分后；采血送检，采用美国Roche公司的Elecsys2010电化学全自动免疫分析仪和相应试剂盒，有专人严格检验来检测NT-proBNP水平；同时超声心动图科专人负责检查，使用美国惠普IE33型彩色多普勒，检查心脏血流动力学和左室射血分数（LVEF）和缩短分数（LVFS），数据为连续测量3个心动周期的平均值。

HF组均予以巯甲丙脯酸片 （中美上海施贵宝制药有限公司，国药准字 H31022986）0.5～1 mg/（kg·d），加利尿剂和部分患儿短期应用米力农针 （鲁南贝特制药有限公司，国药准字H10970051）首剂50 μg/kg，后维持予以0.375～1.0 μg/（kg·min），一般用 3～5 d，上述改善心功能治疗 14 d后复查NT-proBNP水平和超声心动图检查心功能情况。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 12.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。相关分析采用线性相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组血清氨基末端脑利钠肽前体水平和超声心动图指标分析

对照组 NT-proBNP为 27.2～945.8ng/L，无 HF组为233.4～1242.0ng/L，轻度HF组为1260～3097ng/L，中重度HF组为1320～26166.6ng/L。无HF组NT-proBNP高于对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；无HF组LVEF、LVFS与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；HF组及轻度 HF组 NT-proBNP、LVEF、LVFS与无 HF组比较，差异有统计学意义 （P＜0.05）；轻度HF组NT-proBNP、LVEF、LVFS与中重度HF组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 各组血清氨基末端脑利钠肽前体水平和超声心动图指标比较（±s）

表1 各组血清氨基末端脑利钠肽前体水平和超声心动图指标比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.01；与无HF组比较，#P＜0.05；与无HF组比较，#P＜0.05；与轻度 HF 组比较，▲P＜0.05；NT-proBNP：氨基末端脑利钠肽前体；LVEF：左室射血分数；LVFS：左室缩短分数；HF：心力衰竭

对照组无HF组HF组轻度HF组中重度HF组50 80 40 19 21 285.6±48.6 608.5±102.4*6291.2±504.6#1866.9±268.1#9075.0±786.4▲66.6±4.2 66.1±5.2 56.3±3.1#58.5±3.8#54.4±2.8▲36.2±4.2 36.4±4.4 27.7±2.8#29.1±3.2#26.4±2.4▲组别 例数 NT-proBNP（ng/L） LVEF（%） LVFS（%）

2.2 相关性分析

在HF组患儿NT-proBNP水平与改良Ross评分心功能分级正相关（r=0.76，P＜0.01），与 LVEF、LVSF 负相关（r=-0.43，P＜0.01）。

2.3 HF组治疗前后氨基末端脑利钠肽前体水平和超声心动图指标比较

轻度HF组、中重度HF组治疗后NT-proBNP、LVEF、LVFS与治疗前比较，差异均有高度统计学意义 （P＜0.01）。见表2。

3 讨论

近年来由于各种环境因素的影响，先天性心脏病患儿越来越多；故在监管随访CHD中如何判断是否存在急慢性HF显得很重要。而临床的各种主观判断标准和常用的超声心动图指标都缺乏敏感性和特异性，早期诊断和严重程度判断比较困难，故在临床中很容易受其他因素的影响导致漏诊和误诊，以致延误治疗。NT-proBNP检测在HF患者诊断及评价预后中临床价值已得到确认[5]。NT-proBNP检测在儿科先天性心脏病合并HF的诊断价值研究国内也有报道[6-7]。

BNP和NT-proBNP是主要有心室肌细胞合成的心源性神经激素，其主要受心室负荷和室壁张力的影响，并与HF严重程度相关，所以它们可以反映心室功能的变化，并用于HF的诊断心功能的评估。与BNP相比NT-proBNP由于半衰期更长，分子量大，在血浆中浓度较高，在定量分析中，测定值比BNP高10倍以上，稳定性好，更易于检测，心功能受损时NT-proBNP比BNP更明显。同时在CHD患儿中受其他因素影响较少，因此小儿NT-proBNP水平直接反映心功能程度[8]。

表2 HF组治疗前后氨基末端脑利钠肽前体和LVEF、LVFS比较（±s）

表2 HF组治疗前后氨基末端脑利钠肽前体和LVEF、LVFS比较（±s）

注：与同组治疗前比较，▲P＜0.01；NT-proBNP：氨基末端脑利钠肽前体；LVEF：左室射血分数；LVFS：左室缩短分数

轻度HF组中重度HF组19 21 1866.9±268.1 9075.0±786.4 472.9±68.9▲692.3±76.8▲58.5±3.8 54.4±2.8 65.5±4.1▲61.0±4.0▲29.1±3.2 26.4±2.4 36.4±4.5▲34.4±4.0▲组别 例数 NT-proBNP（ng/L）治疗前 治疗后LVEF（%）治疗前 治疗后LVFS（%）治疗前 治疗后

本研究结果表明，无HF组NT-proBNP高于对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；无HF组LVEF、LVFS与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），HF组及轻度HF组NT-proBNP、LVEF、LVFS与无HF组比较， 差异有统计学意义（P＜0.05）；轻度 HF 组 NT-proBNP、LVEF、LVFS与中重度HF组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；从而可以表明，血清NT-proBNP水平随着患儿病情的加重和心功能的恶化渐渐升高，与改良ROSS评分心功能分级正相关，与LVEF、LVSF负相关，本研究与Mir等[9]报道一致。虽然CHD合并HF的机制主要是容量负荷和后负荷过重，但一般CHD常常合并肺炎时易发生HF，故心室收缩功能不同程度影响，故单凭超声心动图指标LVEF、LVSF缺乏特异性和敏感性。各组治疗前后NT-proBNP水平和超声心动图指标差异有统计学意义，NT-proBNP水平随着心功能的改善逐渐降低，动态监测NT-proBNP水平有助于HF疗效判断、治疗方案的调整和预后评价。故血清NT-proBNP在HF早期诊断，疗效判断及预后评估中是良好的评估心功能生化指标。

NT-proBNP诊断HF阈值国内外不统一。本研究的HF诊断阈值参考李运泉等[7]指出：根据ROC曲线，NT-proBNP≥344 ng/L为诊断心衰阈值，敏感性89.7%，特异性90.0%；轻中度诊断界点1250 ng/L，中重度为3000 ng/L。Weber等[10]认为血浆NT-proBNP＜300 ng/L可考虑排除HF，＞450 ng/L可考虑HF。本研究HF组患儿NT-proBNP水平显著高于健康对照组，也高于无HF组，无HF组中最高可以达1242 ng/L，故不能单凭NT-proBNP结果完全可以诊断HF，需结合改良ROSS评分和超声心动图指标LVEF、LVSF，提高诊断的准确性。与武育蓉等[11]研究一致。

综上所述，NT-proBNP水平对先天性心脏病合并HF的早期诊断、病情判断、疗效及预后评估提供了重要的临床价值。在临床确诊HF中需结合改良ROSS评分和超声心动图指标LVEF、LVSF，进行综合评估较为妥当。本研究还存在一定局限性，还需大样本HF临床研究，来确定国内统一的诊断心衰阈值。

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