经侧裂-岛叶显微手术治疗高血压基底节区脑出血的疗效分析

韦廷求

广西壮族自治区河池市第三人民医院神经外科，广西河池 547000

高血压可导致脑底小动脉发生病理性变化，主要表现为动脉管壁玻璃样、纤维样变性，局部出血、坏死等，患者情绪激动或进行过度体力劳动等活动时血压急剧升高，极易引发病变血管破裂，出现脑出血[1]。高血压脑出血是一类常见多发病，而60%以上患者均为基底节区脑出血[2]，该病起病急、病情严重、病死率高、预后差，因此，探究有效且安全的治疗方式是近年来临床研究的重点。随着微侵袭神经外科技术发展，采取骨瓣开颅进行侧裂-岛叶显微手术逐渐受到广泛关注，为探讨该疗法对高血压基底节区脑出血的疗效，我院对两年间收治的患者进行探究，现将研究过程与结论报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年9月～2010年9月，共有51例高血压基底节区脑出血患者在广西壮族自治区河池市第三人民医院就诊，男 36 例，女 15 例，年龄 33～70 岁，平均（48.2 ±9.5）岁，脑部血肿量均≥ 30 mL，其中27例血肿量30～50 mL，24例患者血肿量50～80 mL（出血量计算按照多田公式[3]）；CT 检查33例内囊出血（12例破入脑室），18例外囊出血；治疗前格拉斯哥昏迷评分（GCS）1～5分17例，6～10分34例，患者均存在不同程度的偏瘫症状，且均为发病后6 h内入院治疗。

1.2 治疗方法

患者入院后即进行超早期手术治疗，患者取仰卧位，行全麻，头偏向健侧30°～70°，后仰约15°，行颅骨瓣减压术后采取经扩大翼点入路，切口颧弓上耳屏前约1 cm，向上平行至顶结节水平，向前至发迹处，切开范围为角突—颧弓—顶结节三角区，暴露颅骨，使用颅骨钻孔后铣刀将骨瓣铣下，快速滴注20%甘露醇并置入神外专用手术显微镜，剪开蛛网膜约3 cm，于蛛网膜下腔内游离大脑中动脉分支，并将岛叶皮层切开1～2 cm。利用吸引器缓慢吸除血肿，深部血肿无法清除者，留置引流管术后辅以尿激酶溶解引流，12例CT 检查显示血肿破入脑室患者术前行脑室穿刺引流，其余患者不留置引流管。术后缝合硬脑膜，并予以颅内降压、抗感染等常规治疗。

1.3 术后处理

由我院NICU 科内专业神经康复小组对患者行术后CT 扫描、应用止血药物、脱水药物、抗生素等，对血肿情况进行观察，并控制血压、防止颅内再出血，预防术后感染及调整患者电解质平衡。

1.4 观察指标

①对患者术后疗效应用日常生活活动能力（ADL）量表[4]进行评价，Ⅰ级：在无帮助、指导的情况下可独立活动；Ⅱ级：存在帮助、指导的情况下可活动；Ⅲ级：活动需专人协助；Ⅳ级：无自主活动能力，意愿需由专人代劳；Ⅴ级：植物状态；②对患者治疗前后血肿情况进行对比。

1.5 随访

对所有患者进行12个月的随访，随访中观察其术后并发症及存活率。

1.6 统计学方法

对本临床研究的所有数据采用SPSS 13.0 进行分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术治疗前后的疗效评估

治疗后患者ALD 评价明显改善，Ⅲ级及以下由治疗前的29例升至45例，疗效显著（P＜0.05）。

表1 患者治疗前后日常生活能力评价对比（例）

2.2 术后生存质量改善情况

患者血肿清除情况均较令人满意，治疗后血肿明显清除，清除率达93.5%；术后共出现15例并发症：肺部感染6例，泌尿系统感染8例，心脏改变（心律失常）1例；患者全部存活，存活率为100.0%。

3 讨论

高血压性出血最常发的部位是脑部基底区，占40%～50%，病死率或致残率均较高[5]，过往治疗多采用开颅血肿清除术、穿刺抽吸配合纤溶疗法、神经内镜下脑血肿清除术等，若创面较大则易累及重要组织，因此，寻求合理的微创术式极为重要[6-7]。常规开颅手术多自皮质入路，易导致明显并发症的发生，且预后较差，近年来受到广泛关注的经侧裂-岛叶显微手术是通过脑部自然解剖裂隙入路，进入血肿腔，定位准确、创伤小，较常规开颅手术有明显的优势[8]。

本研究对我院收治的51例患者采取该方法治疗，术后血肿清除令人满意，清除率可达93.5%，有研究者[9-11]认为，由于手术入路对全身生理功能及经过的组织、器官等损伤较小，且目前医学影像学不断发展，术前可对血肿位置进行精密三维定位，手术入路后即可到达岛叶，进入血肿腔，清除血肿，路径短、损害小，可达到良好的清除血肿效果；患者的ADL 评分也存在明显改善，主要原因为本次研究治疗均在发病后6 h 内进行，为超早期手术，避免了患者二次出血，有研究者[12-13]发现，高血压脑出血患者二次出血在形成血肿过程中，体内的凝血酶、血红蛋白及其降解产物是脑水肿、血脑屏障破坏及细胞毒性作用的危险因素，行超早期手术时血肿周围病灶损害仍处于可逆状态，及时治疗能够有效保护神经功能，提高患者ADL 评价；术后出现15例并发症，主要为肺部感染及泌尿系统感染，经治疗后均得到有效缓解，体现了该疗法良好的安全性，1年随访患者无一例病死，体现了该疗法疗效显著。较过往治疗，该术式存在的优点十分明显：①通过脑部自然解剖裂隙入路，创口小，避免了对脑部组织的伤害；②侧裂-岛叶与血肿腔距离较近，对手术操作范围进行了合理限制，有效预防周围神经组织受到影响；③显微镜下操作可精细操作，最大限度降低了盲目吸引和过度牵拉的可能，对脑部血管有较好的保护，避免了医源性损伤发生的可能。

综上所述，经侧裂-岛叶显微手术对高血压基底节区脑出血的血肿有良好的清除效果，并能保护脑部组织，避免神经障碍的发生，值得临床广泛推广。

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