脑出血发病与血脂水平异常的关系研究

丁亚楠 王冀伟 杜 磊 程晋成

1.河北大学附属医院神经外科，河北保定 071000；2.解放军第一二三中心医院神经外科，安徽蚌埠 233015

随着人们生活水平的提高和饮食结构变化，脑卒中发病年龄的年轻化及血脂代谢紊乱对脑出血的影响受到人们关注。脑出血占脑血管病的20%～30%，发病率和致死率高，严重危害人类健康[1]。高血压性脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HIGH）多发生于50岁以上有高血压动脉硬化的人群，寻找治疗方法、提高治愈率、减少死亡率极其关键[2]。目前，HIGH的研究主要集中在手术方式和损伤机制两个方面，国外学者偏重于HIGH损伤机制的研究，而我国学者对于手术方式研究的报道较多[3]。本研究收集HIGH患者相关的临床资料及血脂的变化，旨在揭示血脂水平异常与脑出血的关系，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月～2012年6月在河北大学附属医院神经外科住院的脑出血患者91例，其中，男56例，女35例；年龄 50～79 岁，平均（58.6±8.4）岁。选取同期该科室非脑出血患者90例，其中，男53例，女37例；年龄50～78岁，平均（59.2±8.6）岁。两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。脑出血患者均符合第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准[4]，并经头颅MRI或CT确诊。排除脑梗死后、抗凝或溶栓后出血或继发性脑出血；血友病、再生障碍性贫血、白血病等血液系统疾病导致的脑出血；头外伤、动静脉畸形、moyamoya病、动脉瘤等导致的脑出血；食管癌、胃癌、肺癌、乳腺癌等恶性肿瘤患者；严重肝、胆、胰、肾功能不全的患者；系统性红斑狼疮、风湿性关节炎、甲状腺功能异常等自身免疫系统疾病患者。本研究经过医院伦理委员会批准并经过患者及家属知情同意。

1.2 检测指标

两组患者于入院后次日清晨空腹抽血检查血脂水平，包括三酰甘油（triglyceride，TG）、血清总胆固醇（total cholesterol，TC）、载脂蛋白 AI（apolipoprotein，Apo-AI）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein，LDL-C）水平。

1.3 统计学方法

应用SPSS 15.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；采用Logistic回归进行相关性分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血脂水平比较

两组患者入院后均进行血脂测定，与对照组比较，研究组 TG、Apo-AI、LDL-C、HDL-C 水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；但研究组TC水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者血脂水平比较（mmol/L，±s）

表1 两组患者血脂水平比较（mmol/L，±s）

注：与对照组比较，*P<0.05；TG：三酰甘油；TC：血清总胆固醇；Apo-AI：载脂蛋白AI；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇

对照组研究组90 91 1.46±0.86 1.95±0.94*4.89±1.35 4.41±1.02*0.15±0.05 0.43±0.12*1.14±0.57 1.78±0.84*2.48±0.74 2.82±0.93*组别 例数 TG TC Apo-AI HDL-C LDL-C

2.2 相关性分析

Logistic回归分析显示，TG水平越高，导致脑出血发生的风险增高，TG增高是发生脑出血的危险因素（b=0.448，OR=2.565，P=0.003）。TC水平越低，发生脑出血的风险增高，即高TC水平是发生脑出血的保护因素（b=-3.676，OR=0.024，P=0.025）。

3 讨论

脑出血是一个多因素、多机制的疾病，并不是由单一因素引起的，而可能是几种因素综合所致。研究表明，脑出血的危险因素包括可干预性和可不干预性两部分，不可干预性因素包括年龄、性别、遗传因素、种族等[5]；可干预性因素包括高血压、心脏病、血脂水平异常、肥胖、吸烟、身高、精神病、饮酒等。这些因素导致血管壁出现变化，进而形成动脉粥样硬化，血压骤然升高时微动脉瘤破裂发生脑出血。脑出血发病率随着年龄增加而逐渐上升[6-8]。经治疗后存活的患者50%以上有不同程度的残疾，使患者的生存质量下降。脑血管病的高危人群为高血压、高血脂、高血糖患者。“三高”患者的共同特征为血脂升高。因此，脑血管病患者必然存在血脂异常。

HIGH发生与很多原因有密切关系，高血压和动脉粥样硬化是主要原因，另外，患者血管的改变与β-淀粉样物质沉积有关，表现为血管壁破裂、微小动脉瘤形成、纤维素样坏死等，这些均可导致脑出血的出现[9]。也有研究认为，HIGH可能与其小动脉脆性增加及影响血小板功能有关[10]。大量研究显示，TG与脑出血密切相关[11-14]，高甘油三酯血症是脑卒中的独立危险因素[15]。TG可使HDL-C降低，LDL-C升高，高甘油三酯血症与脂质交换的结果可生成富含胆固醇酯的残粒，并且过多的TG会导致脂肪细胞功能改变和血液中脂肪含量过高，血液黏稠，在血管壁上沉积，逐渐形成小斑块，导致动脉粥样硬化。因此，TG与致动脉粥样硬化关系密切。本研究显示，两组患者入院后进行血脂测定，研究组TG水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），TG水平增高是脑出血发生的危险因素。

有研究显示，TC与出血性脑卒中呈显著负相关，尤其是65岁以上的老年人，低TC水平与颅内出血密切相关[16]。胆固醇水平低于4.14 mmol/L（160 mg/dL）时，脑出血危险增加3倍[17]。高TC有利于维持血管的结构完整性，可能与胆固醇有调节血管内皮黏膜的功能有关[18-19]。血清中TC水平过低会导致血管壁破坏，危险性明显增加。本实验结果显示，研究组TC水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示TC水平降低是脑出血发生的危险因素。

载脂蛋白在脂蛋白代谢中具有重要的生理功能。Apo-AI的测定可直接反映HDL-C的水平。LDL是体内胆固醇的主要携带者，可以把胆固醇从肝脏运送到全身组织，当LDL尤其是氧化修饰的LDL-C过高时，可形成泡沫细胞，并可引起致动脉粥样硬化的多种生物学效应，是目前首要的血脂调节目标。LDL-C在血中浓度过高，超过了外周组织对胆固醇的需要量时，外周组织和血管壁的胆固醇聚积，造成危害增加。所以，LDL-C水平反映了其将肝脏合成的胆固醇运向外周组织的能力，其浓度越高，转运越多，危害越大。HDL增高可降低动脉粥样硬化危险性，被认为是“好胆固醇”[20]。HDL的脑出血保护机制是抗动脉粥样硬化作用，一方面，HDL逆转运胆固醇，将血管中多余的胆固醇转运至肝脏，从而减少脂质在血管壁的沉积；另一方面，HDL有保护血管内皮细胞、抗氧化、抗血小板聚集等作用[21]。因此，HDL是保护脑出血的重要环节，在老年人中，特别是年龄≥75岁的人群，HDL水平越高保护作用越明显[22-23]。本研究两组患者入院后进行血脂测定，结果显示，研究组Apo-AI、LDL-C、HDL-C水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示血脂和脑出血的发生关系密切。

随着临床上对动脉硬化与过氧化脂蛋白研究的不断深入，许多临床实践与传统理论不相符的情况受到人们的关注。在临床工作中可以发现，许多脑出血患者在发病时TC含量明显较高。通过研究可以进一步证实，脑出血患者血浆内TC值与脑血管意外、非心肌梗死患者相比并未明显升高，这与国外学者研究一致。另外，动物的尸体检验与实验证实，动物血中TC浓度极低容易导致动脉粥样硬化的发展，进而引起颅内深穿支动脉的破裂出血。有研究证实，患者体内TC含量低于4.62 mmol/L时，会增加实质性脑出血的危险程度，尤其对于老年男性而言。研究还发现，男性患者体内的TC含量与女性相比较低（P<0.01）；女性脑卒中患者TC值甚至低于非心脑血管病患者。HDL-C、TG值与患者性别无明显关系，因而认为人群中脑出血的发病与高胆固醇无明显相关性。与之相反，低胆固醇血症会明显增加患者脑出血的危险度。因而，在临床治疗中，不应盲目使用降血脂的药物对患者进行治疗，而应更多地注意LDL-C和低胆固醇血症患者。

综上所述，血脂代谢异常与脑出血密切相关，血脂水平异常越明显者发生脑出血危险性越高。深入研究影响血脂的因素、其与脑出血发生的关系以及降血脂药物治疗方法，可以为治疗和预防脑出血提供一定的科学理论依据。结合本研究，笔者认为临床医师应重视脑血管病的二级预防，加强对患者及其家属的普及教育，建立有效的脑血管病的二级预防体系。

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