中国17家中医医院冠心病慢性心力衰竭住院患者临床特征及治疗情况调查1）

罗良涛，赵慧辉，郭淑贞，陈建新，张 鹏，陈 婵，王 娟，毕立夫，王 伟

冠心病慢性心力衰竭（CHF）是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病导致心功能不全的综合征，其发病率高。据我国50家医院住院病历调查，心衰住院率只占同期心血管病的20%，但病死率占40%，严重患者存活期不到一年，对人民健康危害甚大，预后差，年死亡率达15%～50%[1，2]，患者5年生存率与恶性肿瘤相仿。近期心衰的发病率继续增长，正在成为21世纪最重要的心血管疾病[3]7年我国对35岁～74岁城乡居民共15 518人随机抽样调查结果：心衰患病率为0.9%，约有400万心衰患者[1]。随着冠状动脉支架植入术、溶栓治疗的广泛应用，冠心病患者的生存率越来越高，但是疾病发展的最终阶段便会出现心力衰竭的症状、体征表现。据我国部分地区42家医院，在1980年、1990年、2000年全年段对心衰住院病例共10 714例回顾性调查结果显示，病因中冠心病由1980年的36.8%上升至2000年的45.6%，居各种病因之首[4]。而中医药在CHF治疗过程中发挥着一定作用，中医医院作为中医药治疗的主要医疗机构，为CHF的中医治疗提供支持与保障，但目前对中医医院冠心病心衰患者的诊治情况尚缺乏了解。因此，本研究调查全国9个省市17家三级甲等中医医院CHF患者临床特点、治疗情况，为中医医院治疗CHF患者提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 疾病诊断标准 慢性心力衰竭诊断依据：2007年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南[3]；心功能分级参照美国纽约心脏病学会（NYHA）标准。

1.1.2 中医证候辨证标准 证候辨证标准《中药新药临床研究指导原则》（试行）[5]。

1.2 纳入标准 基础心脏病史、慢性心衰症状体征、超声心动图检查，符合慢性心衰诊断的住院患者；冠心病（须有冠心病的诊断依据：如经冠状动脉造影证实；或冠脉CT证实；或既往有急性心梗病史；或EKG有病理性Q波；或有心电图负荷试验及放射性InclA1核素检查支持等）；无高血压病史或服用降压药物，血压控制在160／100mmHg以下；慢性心衰分阶段标准为C阶段；18岁＜年龄≤80岁；签署知情同意书，被调查者自愿参与本调查。

如果以上任何一项回答“否”，则受试者不能进入研究。

1.3 排除标准 合并AMI、心源性休克、急性心肌炎、严重心律失常伴有血流动力学改变；目前并发感染：①发热；②血常规，白细胞计数＞10×109／L，中性粒细胞＞85%；③胸片提示有片状阴影；合并严重肝功能不全（肝功能指标＞正常值2倍）、肾功能不全、血液系统等原发病、恶性肿瘤；妊娠或哺乳期妇女；精神病、传染病患者。

如果以上任何一项回答“是”，则受试者不能进入研究。

1.4 观察指标及方法 根据文献研究结果，结合3轮专家论证，制定慢性心力衰竭临床流行病学调查表，同时对参加研究的医生、研究生进行统一培训，由培训合格的研究者根据入组患者情况如实填写观察表，所有调查均于患者入院24h内进行，CRF表格统一汇集至北京中医药大学课题组相关负责人。调查过程中，指定专门的临床监察员对观察表资料进行监督。

1.5 统计学处理 利用Epidata3.1建立数据库，并对数据库进行录入测试修改，采用双人背对背录入，然后进行一致性检验，对不一致的结果，根据原始资料进行校正。运用SPSS17.0统计软件对调查资料进行描述性统计分析。

2 结 果

2.1 一般资料 本研究共纳入924例CHF患者，来自于2009年5月—2012年8月国内17家三级甲等中医医院（包括中日友好医院、成都市中西医结合医院两家中西医结合医院），其中男性526例（56.93%），女性398例（43.07%），男女比例为1.32∶1，年龄67.86岁±9.24岁，≥65岁500例（54.11%）；病程3.78年±5.80年，有陈旧性心肌梗死的患者260例（28.14%）。

2.2 心功能分级 依据NYHA心功能分级，心功能Ⅰ级12例（1.30%），Ⅱ级250例（27.06%），Ⅲ级540例（58.44%），Ⅳ级118例（12.77%），不详4例（0.43%）。

2.3 发病诱因 对其中724例CHF患者的发病诱因进行调查，发病诱因由高到低依次为过度劳累、原有心脏病加重、情绪波动、感染、无明显诱因、心律失常、摄盐过多、气候变化、药物不当、输液过多过快、电解质紊乱（酸碱平衡失调）。详见表1。

表1 CHF患者发病诱因分布

2.4 合并疾病 CHF患者中合并疾病主要有（出现频率前6位）：高血压病637例（68.94%），糖尿病246例（26.62%），心律失常197例（21.32%），房颤126例（13.64%），脑血管疾病114例（12.34%），血脂异常104例（11.26%）。

2.5 西药治疗情况 CHF患者中，112例（12.12%）患者接受了冠状动脉内支架植入治疗，28例（3.03%）患者接受了冠脉搭桥手术治疗，西药使用率由高到低依次为阿司匹林、β受体阻滞剂、利尿剂、硝酸酯类、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、他汀类、醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）、钙离子拮抗剂（CCB）、洋地黄类、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）、氯吡格雷、曲美他嗪。钙离子拮抗剂中氨氯地平、非洛地平使用患者共136例，占钙离子拮抗剂中的67.00%。详见表2。

表2 CHF患者西药治疗情况

2.6 CHF患者中医证候要素分布 从高到低依次为气虚、血瘀、水停、阴虚、痰浊、阳虚、血虚、气滞。详见表3。

表3 CHF患者中医证候要素分布

2.7 中药汤剂、成药使用情况 924例患者中服用中药汤剂537例（57.79%），主要以益气、活血、利水、滋阴、化痰等方法为主。924例CHF患者中267例（28.90%）服用中成药，中成药使用频率前10位依次为芪苈强心胶囊、麝香保心丸、复方丹参片、冠心丹参滴丸、速效救心丸、血府逐瘀胶囊、稳心颗粒、银杏叶片、心可宁胶囊、血塞通软胶囊、通心络胶囊。详见表4。

表4 CHF患者中成药使用情况

3 讨 论

心力衰竭已经是一个全球性的公共卫生问题，其治疗在20世纪90年代以来已有了非常值得注意的转变：从短期血流动力学／药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质[3]。本研究对全国9个省市17家三级甲等中医医院基础病因为冠心病的CHF患者临床诊治进行初步调查，以期为CHF诊疗提供参考。

与中国部分地区42家西医医院慢性心衰住院患者回顾性调查（2000年）结果相比[4]，本次调查中CHF患者基础病因全部为冠心病，年龄（67.86岁±9.24岁）高于西医医院住院患者（63.1岁±16.1岁），中医医院CHF住院患者年龄偏大，以老年患者为主；性别分布、平均病程与西医医院基本一致。

924例CHF患者中，以NYHA心功能Ⅲ级（58.23%）最多，其次为心功能Ⅱ级、Ⅳ级、Ⅰ级患者，Ⅲ级、Ⅳ级CHF患者占总人数的71.21%，心功能Ⅳ级患者所占比例少于西医医院，但Ⅲ级患者所占比例高于西医医院（2000年结果），Ⅱ级、Ⅰ级患者与西医医院比例基本一致，心功能分布在中医医院、西医医院存在一定区别。

高血压是预测心力衰竭发生风险的最好危险因素[6]，高血压使心力衰竭的风险增加了2倍～3倍[7－9]。本调查中，CHF患者合并疾病中以高血压最为常见，达到68.94%。本调查中陈旧性心肌梗死病史者占总人数的28.14%，低于西医医院比例，与高血压相似，心肌梗死也是心力衰竭的危险因素，同时期风险性更为重要（15倍以上）[7－9]。糖尿病，尤其是女性和无症状性左心室功能异常的患者，使CHF风险增加3倍～5倍。本调查中合并糖尿病患者数目仅次于高血压，这与糖尿病是冠心病的等危症有一定相关性，心衰患者的住院率或死亡率会随糖化血红蛋白的升高而升高[10]。CHF患者心律失常类型中以心房颤动最为常见（126／197，63.96%），这与心房颤动是器质性心脏病中最常见的心律失常之一有关，同时也是诱发心力衰竭最重要因素。因此，在CHF治疗过程中，合并疾病的治疗对CHF患者的预后产生着重要影响。

中医医院CHF治疗的常用药物由高到低依次为β受体阻滞剂、利尿剂、硝酸酯类、ACEI、醛固酮受体拮抗剂、洋地黄类、ARB，与42家西医医院2000年调查结果相比[4]，利尿剂、硝酸酯类、洋地黄类、ACEI类使用率较低，而β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、ARB均高于西医医院（19.0%、20.0%、4.5%），考虑部分患者可能为ACEI类药物的禁忌证或者副反应而选择应用ARB类药物，ARB可代替ACEI作为CHF的一线治疗药物，ACEI／ARB类药物总使用率为48.51%，ACEI、β受体阻滞剂作为能够明显降低心力衰竭死亡率的药物，2000年西方国家心力衰竭指南中已明确指出，心衰患者应尽早使用ACEI和β受体阻滞剂以减少HF的死亡率[11，12]。欧美国家20世纪90年代心衰患者中已有60%～90%使用ACEI类药物[13]。本资料显示ACEI／ARB类药物、β受体阻滞剂的使用率仍待提高，ACEI／ARB、β受体阻滞剂在中医医院已经取代传统药物（硝酸酯类、洋地黄类药物）成为治疗CHF的主要药物。

在基础病因冠心病的治疗中，介入和手术治疗患者占调查总人数的15.15%，阿司匹林、硝酸酯类、他汀类、氯吡格雷作为冠心病二级预防中主要应用药物，其使用率分别为52.60%、36.47%、29.65%、15.15%，可见，针对冠心病的二级预防治疗应进一步加强，以预防心衰及其他心血管事件的发生，减缓心衰发展。

CCB具有扩张全身和冠脉循环阻力型动脉血管的作用，但临床上应用CCB未能改善收缩性心衰患者的症状或提高其运动耐量。现有的临床试验仅证实氨氯地平和非洛地平长期治疗心衰具有较好的安全性[14，15]，指南推荐心衰患者并发高血压或心绞痛而需要应用CCB时[3]，可选择氨氯地平或非洛地平。本调查中钙离子拮抗剂的使用率为21.97%，其中氨氯地平、非洛地平的总使用率占CCB总量的67.00%，因此建议在使用CCB类药物时，尽量选择应用氨氯地平或非洛地平。

CHF患者中医证候要素中虚证以气虚、阴虚、阳虚为主，实证以血瘀、水停、痰浊为主，与邹旭等[16]调查结果相一致。冠心病[17]各证候要素出现频率为：血瘀＞气虚＞痰浊＞阴虚＞气滞＞阳虚。本调查中CHF患者的证候要素出现频率为气虚＞血瘀＞水停＞阴虚＞痰浊＞阳虚＞血虚＞气滞，冠心病患者和基础病因为冠心病的CHF患者证候要素组成基本一致，水停证是CHF患者较常出现的证候要素，而在冠心病患者中出现较少，这与临床上患者的症状、体征基本一致，但与冠心病证候要素相比，CHF中气虚证多于血瘀证，阴虚证多于痰浊证，阳虚证多于气滞证，可见冠心病患者在向心力衰竭发展的过程中，证型由以实证为主向虚证为主转变，因此，在临床治疗过程中应关注冠心病患者心功能的变化，根据疾病不同阶段采取不同的治疗措施。中医医院CHF患者中，汤剂在治疗中占有一定比例，其治疗方法与证候要素分布相一致，同时中成药的使用主要以益气、活血、温阳为主。

本次调查发现，中医医院冠心病CHF患者中医证候要素以气虚、血瘀、水停、阴虚、痰浊、阳虚为主，中医医院CHF患者的规范化治疗方面与西医医院相比，某些药物的应用存在一定差距，建议在中医辨证论治的基础上，进一步加强药物治疗的规范化。

本研究不足之处：时间跨度较大，调查对象仅限于住院的CHF患者，同时参与本研究中医医院大多为一二线城市三级甲等中医医院，调查结果可能存在一定偏倚。因此，建议今后对不同地区、不同级别的中医医院进行流行病学调查，以切实指导中医医院CHF患者的中医、西医规范化治疗，提高临床疗效。

致谢：北京中医药大学东直门医院鲁卫星主任医师、陈敏华大夫，卫生部中日友好医院徐浩主任医师、刘海燕大夫，东方医院林谦主任医师、逯金金医师，湖北省中医院徐伟健主任医师，长春中医药大学附属医院邓悦主任医师、常丽萍大夫，新疆医科大学附属中医医院张星平主任医师、刘敬标大夫，郑州市中医院徐学功主任医师，杭州市中医院方伟主任医师，成都市中西医结合医院阎亚非主任医师、付莉大夫，宜昌市中医院张继红主任医师，淄博市中医院王世钦主任医师，河南省中医院王振涛主任医师，常州市中医院张斌霞主任医师，无锡市中医院杨庆有主任医师，江苏省中医院陈晓虎主任医师，中国中医科学院广安门医院胡元会主任医师、周育平副主任医师，武汉市中医医院朱浩主任医师，在临床信息采集表设计时提出的宝贵意见以及临床流行病学调查过程中有力的组织实施，保证课题顺利完成。感谢以上17家医院的医护人员给予的支持与帮助。

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