瑞芬太尼对止血带致七氟醚全身麻醉下老年骨科患者术中血压增高的预防作用

屠秀菊，杨建兵，郭 创

(浙江省余姚市人民医院麻醉科，浙江 宁波 315400)

止血带被广泛应用于肢体手术过程中，以尽量减少手术出血，并维持一相对无血流区。肢体驱血和止血带膨胀致使动脉压力增加，归因于几个因素，包括中央静脉血液充盈和周围血管阻力增加，以及伴随于止血带压迫引起的缺血和疼痛后的迟发型高血压[1]。对于健康的年轻患者，这些血流动力学的变化很小，但心脏储备力差的老年患者不能耐受[2]。以往的研究只关注年轻患者止血带引起的迟发型高血压的处理。本试验中，拟探讨七氟醚全身麻醉下接受下肢手术使用止血带的老年患者连续静脉注射瑞芬太尼时对全身动脉血压、心率的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本试验经医院医学伦理委员会审核批准，并由患者直系亲属签署知情同意书。选择2012年4月至10月间在我院择期行全身麻醉下肢手术的老年患者80例，完全随机化分成两组。瑞芬太尼组(A组)40例，男19例，女21例;年龄63～75岁;体重47～66 kg。0.9%氯化钠注射液组(B组)40例，男18例，女22例;年龄61～74岁;体重48～65 kg。两组患者一般资料差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表 1。

表1 两组患者一般资料比较(±s)

表1 两组患者一般资料比较(±s)

分组A组(n=40)B组(n=40)t/χ2 P值男 /女(例)19/21 18/22 0.050 0.823年龄(岁)69.3 ± 5.8 69.9 ± 5.3 0.483 0.631体重(kg)54.6 ± 7.9 51.8 ± 8.7 1.507 0.136

1.2 麻醉与观察方法

常规监测无创动脉血压、心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末CO2分压(ETCO2)、和麻醉剂的浓度。诱导时依次静脉注射舒芬太尼 0.2 μg/kg、丙泊酚 1.5mg/kg，静脉注射罗库溴铵 0.6mg/kg，90 s后行喉罩置入。术中按需间断静脉注射罗库溴铵维持肌肉松弛，七氟醚麻醉维持至手术结束。所有患者都接受机械通气，调整呼气末CO2分压维持在30～35 mmHg。麻醉诱导完成后，术者开始安置止血带时通过靶控输注系统输注试验药物，A组以2.0 ng/mL靶器官浓度输注瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，批号为6110803)至手术结束，B组中以同样的方式输注0.9%氯化钠注射液。将止血带膨胀之前的生命体征作为基准值，研究期间每10min测量和记录心率(HR)、动脉收缩压(SAP)、动脉舒张压(DAP)和呼气末七氟醚浓度(EtSEVO)并计算平均值。必要时调整七氟醚的浓度以维持动脉收缩压和心率在基线的20%以内。所有患者在止血带充气前用弹性绷带给肢体驱血，大腿上系用外套内有一圈软套的充气止血带，止血带袖带的宽度为20 cm。为所有患者备好抢救药品，麻黄素(3 mg)可用于低血压(SAP＜80mmHg持续超过60s)，阿托品(300μg)可用于心动过缓(HR＜40次)，艾司洛尔(30 mg)可用于高血压(SAP＞200mmHg持续超过60 s)或心动过速(HR＞130次/分持续超过60 s)。记录手术时间、麻醉时间、止血带阻断时间。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用 χ2检验，计量资料进行 t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2和表3。

表2 两组患者手术时间、麻醉时间、止血带阻断时间比较(±s)

表2 两组患者手术时间、麻醉时间、止血带阻断时间比较(±s)

分组A组(n=40)B组(n=40)t/χ2 P值手术时间(min)115.3 ± 5.8 112.7 ± 7.3 1.764 0.082麻醉时间(min)129.6 ±9.5 127.2 ±11.4 1.023 0.310阻断时间(min)67.2 ± 11.3 69.6 ± 9.9 1.010 0.315

表3 两组患者止血带膨胀前后观察指标比较(n=40，±s)

表3 两组患者止血带膨胀前后观察指标比较(n=40，±s)

观察指标HR 基础值(次/分) 平均值SAP 基础值(mmHg)平均值DAP 基础值(mmHg)平均值EtSEVO 平均值ETCO2 平均值A组61.2 ± 5.8 59.9 ± 6.4 107.4 ± 11.2 110.1 ± 8.9 56.7 ± 9.4 57.2 ± 8.3 3.1 ± 0.1 38.2 ± 3.8 B组63.8 ± 3.7 65.6 ± 6.3 105.6 ± 12.5 115.9 ± 10.7 57.8 ± 10.3 63.6 ± 7.8 4.5 ± 1.1 38.4 ± 3.3 t值0.952 4.014 0.678 2.636 0.499 3.554 8.016 0.251 P值0.344 0.000 0.450 0.010 0.619 0.001＜ 0.05 0.882

3 讨论

瑞芬太尼的应用可伴随动脉血压、心率、心输出量显著减少和全身血管阻力降低等的血流动力学改变，对始发的和迟发的止血带引起的高血压有潜在预防作用。本研究结果表明，在七氟醚全身麻醉下的老年患者使用止血带，充气过程中静脉输注瑞芬太尼能明显抑制血流动力学指标的增高，止血带充气之前、期间和之后患者的HR，SAP，DAP保持稳定。对于健康的骨科患者中，止血带膨胀、放气对血流动力学变化的影响是轻微的。然而，止血带可引起心血管疾病、神经系统疾病或青光眼患者严重的高血压。本研究中未排除患有高血压或糖尿病的老年患者，相对于其他健康手术患者的试验，其结果对非健康手术患者的处理可能更具临床实用性。麻醉诱导后的低血压是一个公认的现象，并可能会被深麻醉加剧[3]，在此期间为了避免低血压恶化，麻醉医师倾向于降低麻醉深度。动脉压升高可能是由于浅麻醉、止血带充气的疼痛刺激、全身血管阻力增加或肢体驱血所造成的中央静脉的血液充盈。使用止血带时观察到的迟发型高血压与来自四肢的外周伤害性刺激激活的N－甲基－D－天冬氨酸(NMDA)受体有关，发生于充气后40～60min。

瑞芬太尼通过导致急性耐受的变构机制刺激不同亚基(NR1A/2A，NR1A/2B)组合成的NMDA受体[4]。与瑞芬太尼联合给药，七氟醚可以剂量依赖性的方式抑制NMDA受体，从而中和瑞芬太尼对这些受体的刺激[5]。因此，使用瑞芬太尼与七氟醚不会加重缓慢发生的NMDA受体介导的止血带疼痛和继发性高血压[6]。

本研究中，两组患者EtSEVO值是完全不同的，要维持患者的生命体征在正常范围内，0.9%氯化钠注射液组需要使用的七氟醚比瑞芬太尼组更多。另外，瑞芬太尼是否通过阻断μ受体介导的反应，抑制止血带充气的血流动力学反应，目前还不清楚，需要进一步研究。因此，静脉输注瑞芬太尼可减轻七氟醚全身麻醉下老年患者使用止血带造成的血流动力学压力增加。

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