帕瑞昔布钠对老年患者全身麻醉苏醒期导尿管刺激征的影响

方 韬，顾 磊，卢照德

(浙江省金华市人民医院麻醉科，浙江 金华 321000)

为避免因插导尿管引起患者心理紧张和疼痛，手术医师往往在全身麻醉诱导后留置导尿管，但患者在苏醒过程中常出现导尿管刺激症状，诱发严重的躁动反应和血流动力学的剧烈变化[1－2]，对于脏器功能已明显减退的老年患者，可能导致极为严重的后果，男性患者尤为明显。如何有效抑制苏醒期导尿管刺激征，以保证患者苏醒期平稳过渡，是麻醉界公认的难题。环氧化酶－2(COX－2)抑制剂帕瑞昔布钠为水溶性药物，静脉注射后可抑制痛觉超敏、提高痛阈，对术后疼痛有着较好的镇痛效果[3]。本研究旨在对其是否可有效抑制老年患者苏醒期间导尿管等引起的不良刺激，从而提高老年患者全身麻醉苏醒期间的安全性作一初步评价，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

入选标准:65～80岁男性患者;美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级;接受肺部、关节置换、关节镜、脊柱等手术;同意参加本研究并签署知情同意书。排除标准:上消化道溃疡;研究前30 d内接受了其他试验药物;手术前6 h使用了其他镇静镇痛或抗精神病药物;使用皮质激素;非甾体类抗炎药过敏;有慢性酒精中毒史;脱水;认知障碍;冠脉搭桥术后;严重心血管疾病;严重肝功能障碍。将符合纳入条件的60例患者随机分为帕瑞昔布钠(P)组和传统药物哌替啶组(D)组，每组30例。两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无显著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉及镇痛方法

两组患者均以依托咪酯、咪达唑仑、舒芬太尼及阿曲库铵行麻醉诱导，术中以丙泊酚、瑞芬太尼及阿曲库铵行麻醉维持。手术结束前30min，P组和D组分别静脉注射帕瑞昔布钠(注射用帕瑞昔布钠，每支40 mg，辉瑞制药有限公司进口分装，国药准字J20080116，批号为 A1YR1)40mg和哌替啶 50mg，用 0.9%氯化钠注射液2mL将帕瑞昔布钠40mg和哌替啶50mg溶解成外观一致的无色透明溶液后给药。

1.3 观察项目

记录术前基础值(T0)，苏醒时(T1)，拔管即刻(T2)，拔管后5min(T3)、10min(T4)、30min(T5)的血压、心率变化。躁动分级:1分，平静睡眠;2分，清醒，平静;3分，易怒，易激惹，哭喊;4分，难以安慰，无法控制的哭喊;5分，无法安静，迷惑，瞻妄。3分以上入选。清醒程度分级:0级，入睡，呼唤无任何反应;1级，入睡，呼唤时有肢体活动、头颈移动或睁眼;2级，清醒，有1级表现同时张口伸舌;3级，清醒，有2级表现并能说出自己的年龄和名字;4级，清醒，有3级表现并能说出自己所处的位置或认识环境中的人。3级以上入选。导尿管刺激征:0级为完全无不适;Ⅰ级为轻微不适，但能忍受;Ⅱ级为中度不适，不能忍受，有尿急、尿道疼痛、下腹憋胀;Ⅲ级为严重不适，不能忍受，有明显的下腹憋胀、尿道疼痛、尿急，欲将导尿管拔除，且伴有烦躁不安、心率增快、血压升高。

1.4 统计学处理

计量资料以均数±标准差表示，组间比较用单因素方差分析;计数资料组间比较用 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表1至表3。可见，拔管时两组患者的心率、血压均较术前基础值明显增高，P组增高的程度均低于D组;D组患者清醒程度及镇痛效果较差，躁动3分以上的患者数明显高于P组，导尿管刺激反应也较重，0级和Ⅰ级明显多于D组(P＜0.01)。

表1 两组患者术前、苏醒期、拔管期的血压、心率比较(±s)

表1 两组患者术前、苏醒期、拔管期的血压、心率比较(±s)

注:与 D 组比较，＊ P ＜0.05;与术前基础值(即 T0)相比，△ P ＜0.05。

时间 心率(次/分) 舒张压(mmHg) 收缩压(mmHg)T0 T1 T2 T3 T4 T5 P组73.1 ±9.2 67.3 ±4.8＊△80.2 ±8.8＊△74.3 ±6.7＊△72.3 ±6.5＊72.1 ±7.2 D组71.2 ±6.8 77.8 ±7.3△95.5 ±9.1△86.3 ±8.7△75.2 ±5.6△73.2 ±5.8 P组116.9 ±12.8 120.9 ±10.4 128.9 ±12.4＊△117.8 ±8.2＊△115.4 ±8.8＊111.7 ±9.5 D组117.4 ±13.1 123.9 ±14.2 142.5 ±18.5△130.1 ±14.8△123.1 ±6.9△119.4 ±11.2 P组72.1 ±9.3 71.2 ±7.9＊78.2 ±5.1＊△72.2 ±4.2＊69.5 ±5.4＊67.8 ±5.2＊D组70.3 ±9.8 89.3 ±8.1△95.3 ±6.1△84.3 ±4.3△77.3 ±5.2△72.3 ±5.7

表2 两组患者苏醒期清醒程度、躁动情况比较[例(%)]

表3 两组患者苏醒期导尿管刺激反应程度比较[例(%)]

3 讨论

全身麻醉诱导后，患者对导尿过程中尿道口、生理弯曲的疼痛以及膀胱刺激症状均无体验和预适应。全身麻醉苏醒初期大脑皮层尚处于抑制状态，皮层下中枢对外界刺激常呈高敏状态。由于没有预适应，患者对导尿管刺激症状反应强烈，而此时大脑皮层尚处于抑制状态，不能有效控制脊髓排尿中枢，亦不能有效理解和接受麻醉医师的解释和指令，许多患者便表现出剧烈躁动，严重影响了麻醉苏醒期的平稳过渡[4－5]。

苏醒期两组患者的血压和心率均较术前基础值明显增高，可能与全身麻醉苏醒过程中麻醉药物对各种不良刺激的抑制减弱有关。但注射帕瑞昔布钠镇痛的患者在苏醒、拔除气管导管即刻以及拔管后30min内，血压、心率的波动明显较注射哌替啶的患者平稳。提示与哌替啶相比，帕瑞昔布钠对不良刺激的抑制可能更有效，接受注射镇痛的老年患者在全身麻醉苏醒期血流动力学可能更平稳。

哌替啶静脉注射后老年患者清醒程度较差，达到3级以上清醒程度者远低于P组。哌替啶是阿片类镇痛药物，具有较强的镇静作用。苏醒期使用阿片类药物镇痛，有可能造成患者苏醒延迟，本研究的结果与此符合。但与此形成鲜明对比的是，使用帕瑞昔布钠镇痛的老年患者苏醒后导尿管刺激反应和躁动率要明显轻于使用哌替啶注射镇痛的患者，这可能与哌替啶使用后加重了苏醒期老年患者大脑皮层的抑制，而皮层下中枢的抑制相对较轻有关。

非甾体抗炎药通过抑制环氧化酶(COX)活性，阻断花生四烯酸转化为前列腺素、前列环素和血栓素A，从而产生抗炎、解热和镇痛作用。COX－2可由细胞内外各种刺激因素诱导表达，产生的前列腺素参与炎性反应，在组织损伤部位，不需要疼痛激发前列腺素就能使伤害感受器致敏，增强疼痛在中枢的传导。

帕瑞昔布钠因其特殊的镇痛机制，在苏醒期使用能提高痛阈抑制导尿管刺激征，改善由此引起的苏醒期躁动，并稳定血流动力学，从而明显改善了老年患者的苏醒期质量，提高了苏醒期的安全性。其抑制导尿管刺激反应的量效关系，值得进一步研究。

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