老年无症状性脑梗死临床特征与远期认知障碍的随访研究

孔令峰，卢艳丽，魏俊岭，高 惠，梁丽霞

无症状性脑梗死（asymptomatic cerebral infarction，ACI）又称静止性脑梗死，临床上无卒中史，无明确神经系统定位体征，而影像学检查或尸检却有梗死病灶，包括如下两种情况：一是卒中患者存在不能解释的症状体征的梗死灶（非责任灶），二是无明确卒中病史而影像或尸检发现的梗死灶。随着CT和磁共振成像（MRI）的普及，ACI病人愈来愈多，尤其在老年人中更为常见，目前对比研究两种无症状脑梗死及对认知障碍的研究较少，其是否真的无症状？对认知功能的影响，与老年人生存和临床预后的关系如何？现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 研究组全部病例为2008年—2011年在我院神经内科就诊或住院的无症状脑梗死病人，年龄≥60岁，且符合如下条件：临床上无明确卒中史，无明确神经系统症状体征，而CT或MRI检查却发现梗死病灶（SI）；卒中患者发现与卒中症状体征无关的非责任梗死灶（SCI）。对照组：头颅MR、CT正常的住院老年人或健康体检老年人。

1.2 临床资料 符合上述条件的研究组病人共计209例，其中无卒中史、卒中症状而CT或MRI影像学检查发现梗死灶者（SI组）81例，男56例，女25例，年龄60岁～78岁（68.1岁±8.1岁）；有卒中症状或卒中史，CT或MRI发现与症状体征无关的梗死灶（SCI组）128例，男86例，女42例，年龄60岁～79岁（69.2岁±8.5岁）。对照组共入选102例，男69例，女33例，年龄61岁～79岁（68.9岁±8.7岁）。研究组与对照组年龄、性别差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 研究方法 由两名经过培训的神经科医生对病人进行神经系统查体，进行蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分。进行认知功能检查前先进行HAMD检查除外抑郁病人。

1.4 统计学处理 应用SPSS11.5统计软件分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1 临床表现 SI病人非特异性就诊症状有头疼20例，头昏头沉50例，全身乏力16例。笨拙3例，注意力不集中3例，健忘52例，反应迟钝26例，神经心理问题如抑郁情绪19例，焦虑6例，性格改变7例。

2.2 影像学检查 SCI病灶总计356个，右半球202个，左半球154个。SCI发生部位由高到低依次为枕叶、额叶、顶叶、丘脑和基底节区、脑桥、颞叶、分水岭、中脑、小脑。高发部位以基底节、额叶、枕顶叶及小脑常见，按影像学检查将SCI分类：多发病灶127例（60.7%），病灶直径≤15mm者267个（75.0%），最大直径34mm×30mm，在枕叶。有认知障碍的病人以额叶、顶叶和丘脑部位多见，占62.5%，而且以两个以上的多发病灶为多，占67.8%。

2.3 HAMD评分 按HAMD24项评分≤7分为不伴抑郁[3]，≥8分为轻度抑郁，≥17分为中度抑郁，≥24分为重度抑郁。SCI病人有44.5%出现抑郁症状，SI病人有29.3%有抑郁症状，主要表现语言减少，兴趣缺乏，情绪低落，睡眠障碍，思维迟钝。对照组有11.6%有轻度抑郁症状。抑郁发生率，研究组与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.01），而且SCI较SI发生率高（P＜0.01）。详见表1。

表1 两组HAMD评分比较 %

2.4 智能检测（见表2） 第8周研究组病人认知功能评分较对照组明显低（P＜0.01），SCI组与SI组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。SCI组与SI组第4周、第8周较第2周得分有提高，认知功能有改善，但差异无统计学意义（P＞0.05）。209例无症状脑梗死病人中有112例（53.59%）心理学测验得分低于正常。其中SI组为37例（45.68%），SSI组为75例（58.59%）。

表2 两组MoCA评分比较（±s） 分

表2 两组MoCA评分比较（±s） 分

组别 2周 4周 8周研究组 SCI 16.31±4.21 17.11±4.10 18.51±4.231）SI 18.78±4.12 19.22±3.98 19.21±4.111）对照组 27.32±4.21 27.23±3.98 27.30±3.951）与对照组比较，1）P＜0.01

2.5 危险因素 研究组合并高血压、糖尿病、高血脂显著高于对照组（P＜0.01）。研究组内SCI与SI比较差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。

2.6 随访结果 研究组病人于6个月、1年、2年时MoCA量表评分逐渐降低，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.01）；SCI组与SI组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表4。

表4 两组随访6个月、1年、2年时MoCA量表评分比较（±s） 分

表4 两组随访6个月、1年、2年时MoCA量表评分比较（±s） 分

组别 6个月 1年 2年研究组 SCI 18.32±4.20 18.15±4.01 15.13±3.951）SI 19.21±4.02 19.20±3.97 16.32±4.131）对照组 27.77±4.13 27.76±3.87 27.67±3.96与对照组比较，1）P＜0.01

3 讨 论

随着CT和MRI等影像检查的广泛开展，临床上大量无症状性脑梗死病人得到明确诊断，文献报告SCI中老年发生率较高，64岁以上人群ACI发生率为28%[1]，ACI的病理检查多表现为腔隙性脑梗死，病灶直径多在15mm以下，以数毫米大小为多，圆形或不整性，腔内为黏液状蛋白质和大量格子细胞，周围有纤维星形胶质细胞增生，成为陈旧性或较新鲜病灶。本文有75%病人梗死灶为＜15mm的腔隙性脑梗死。虽然腔隙性脑梗死短期预后较好，但患者长期死亡率与其他类型脑梗死没有差别。MoCA评估量表是一种快速标准的筛查工具，总分30分，完成整个测试约10min。对轻中认知障碍的筛查较MMSE敏感[2，3]，本研究采用这一目前公认的检查方法对病人进行认知功能评价。

由于无症状脑梗死病人临床症状轻微，短暂，容易被病人和临床医生忽略，而合并急性卒中或有卒中史病人亦易被忽落非责任梗死灶，或未被重视，本研究显示无论非责任梗死灶或单纯无症状脑梗死，病人认知功能均受到损害，而且合并明确卒中史病人损害更重，无症状脑梗死病人中认知功能障碍的发生率52.4%。马建军等[4]研究显示，有49.1%～58.5%老年无症状脑梗死病人存在智能障碍，脑梗死灶多，智能障碍重并常伴发脑萎缩及抑郁障碍[5]。本研究与文献报道近似。临床和随访观察显示，病人认知障碍在早期有一定恢复，但6个月后稳定，1年、2年认知功能损害有逐渐加重趋势，分析与无症状脑梗死血管性病变的病理基础有关。

关于无症状脑梗死的病因，本组研究显示，无症状脑梗死病人高血压、糖尿病、高血脂较对照组明显高，而这正是动脉硬化和血管性痴呆的易患危险因素，在血管性痴呆发生前的轻度认知障碍阶段积极防治有重要临床意义[6]。因此，积极防治无症状性脑梗死对防治发展成血管性痴呆有重要临床价值。但文献中有关无症状脑梗死病人远期认知障碍随访研究的报告较少，本研究显示无症状脑梗死病人的认知功能呈进行性下降。

无症状脑梗死病人抑郁障碍的发生率分别为44.5%（SCI）、29.3%（SI），明显高于对照组。有文献报告卒中后抑郁与认知功能障碍有密切关系[7]，积极防治卒中后抑郁可改善病人的认知功能。对防治血管性痴呆有重要临床意义。

无症状脑梗死影响病人的认知和神经心理功能，并影响病人的远期认知功能，其认知功能进行性下降。积极检查防治无症状脑梗死病人，对防治发展成血管性痴呆有重要临床意义。

[1]Price TR，Manolio TA，Kronmal RA，etal.Silent brain infarction on magnetic resonance imaging and neurological abnormalities in community dwelling older adults[J].Stroke，1997（11）：58.

[2]张立秀，刘雪琴.轻度认知障碍筛查研究中神经心理量表的应用和评述[J].中华神经科杂志，2008，41（4）：269－271.

[3]Nassreddine ZS，Phillips NA，bedirian V，etal.The Montreal Cognitive Assessment，MoCA：A brief screening tool for mild cognitive impairment[J].J Am Geriatr Soc，2005，53：695－699.

[4]马建军，孙翠萍，李之一，等.老年脑梗死的智能及事件相关电位P300改变[J].中华老年学杂志，2004，23（3）：149－152.

[5]张振磬，洪霞，李辉，等.北京城乡55岁以上居民简易智能状态检查（MMSE）结果的分布特征[J].中华神经杂志，1999，32：149－153.

[6]宋景贵，王夏红，穆俊林，等.脑卒中患者认知功能的对照研究[J].中华物理医学与康复杂志，2005，27（4）：226－227.