连续性静脉－静脉血液滤过治疗重症急性胰腺炎的临床观察及护理

王 彬，郝晶晶，李 冰，孟庆义

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一种发病凶险的急危重症［1-2］，占急性胰腺炎的10%～20%。急性肺损伤是SAP急性期最常见并发症，发生率为70% ～80%，严重者可发展至急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distresssyndrome，ARDS)，是急性期最主要的死亡原因［3-5］，不恰当、不及时的治疗极易引起多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，病死率极高。2008年1月—2011年1月我科在常规内科治疗的基础上，采用连续性静脉－静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)治疗 SAP 27例，现将治疗效果及相应护理措施报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组27例，均符合中华医学会消化病学会急性胰腺炎诊治指南SAP诊断标准，均经胰腺CT检查证实胰腺组织有不同程度水肿坏死。男19例，女8例;年龄27～72(50.61±25.70)岁。其中胆源性17例(62.96%)，酒精性和暴饮暴食各4例(14.81%)，妊娠和不明原因各1例(3.70%)。急性生理与既往健康评估Ⅱ评分(acute phisiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)≥8分，所有病例伴有SIRS和不同程度MODS。

1.2 治疗方法 在对症及支持治疗基础上实施CVVH治疗，采用Baxter Aquarius机器及其配套滤器及管路，滤器为Fresenius Ultraflux AV600S(聚砜膜)，膜面积1.4 m2，采用深静脉留置双腔血滤导管建立体外循环，其中经颈内静脉置管5例，经股静脉置管22例。将0.9%氯化钠注射液和灭菌注射用水按3∶1自行配制置换液，并结合电解质情况适当调整置换液成分，置换液以前后稀释法结合输入，根据患者的实际体温和要达到的目标体温决定输入置换液的温度。血流量200～300 ml/min。超滤量根据目标治疗量、全天治疗量和生理需要量设定。采用无肝素生理盐水冲洗法抗凝3例，普通肝素抗凝20例，低分子肝素抗凝4例，每天行CVVH治疗(12.0±3.0)h，共治疗4 d。所有患者使用多功能重症监护仪持续监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度、平均动脉压及中心静脉压，均使用有创血压监测。

1.3 观察指标 治疗前、后每小时记录患者的生命体征、血氧饱和度;每日选病情最重时刻进行1次APACHEⅡ评分，评估患者病情。

1.4 统计学方法 采用SPSS 12.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 治疗效果 本组中痊愈出院21例，治愈率为77.78%，平均住院日为38 d。死亡6例，病死率为22.22%，其中5例死于多器官功能障碍综合征，1例死于腹腔大出血。本组并发ARDS 12例，给予糖皮质激素冲击治疗无效后给予气管插管、呼吸机辅助呼吸，并发急性肾衰竭17例，并发充血性心力衰竭9例，休克8例，并发胰性脑病3例，并发弥漫性血管内凝血(DIC)并出现消化道出血3例。

2.2 APACHEⅡ评分和生命体征变化情况 治疗后24、48、72、96 h APACHEⅡ评分、体温、呼吸、心率均低于治疗前，差异均有统计学意义(P＜0.05，P＜0.01)，治疗后各时间点平均动脉压均低于治疗前，但仅治疗96 h与治疗前比较差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表1。

表1 连续性静脉－静脉血液滤过治疗重症急性胰腺炎各时间点急性生理与既往健康评估Ⅱ评分和生命体征的变化(±s，n=21)

表1 连续性静脉－静脉血液滤过治疗重症急性胰腺炎各时间点急性生理与既往健康评估Ⅱ评分和生命体征的变化(±s，n=21)

注:aP ＜0.05，bP ＜0.01

治疗时间 急性生理与既往健康评估Ⅱ评分(分)体温(℃)呼吸(次/min)心率(次/min)平均动脉压(mmHg)治疗前 15.5 ±7.5 38.7 ±1.3 28.0 ±5.0 128.0 ±28.0 110.5±15.8治疗 24 h 8.8 ±5.6b 37.8 ±1.0a 22.0 ±2.0b 107.0 ±21.0b 105.0 ±14.6治疗 48 h 8.4 ±6.5b 37.4 ±1.1b 21.0 ±3.0b 104.0 ±20.0b 105.5 ±19.1治疗 72 h 7.4 ±4.7b 37.2 ±0.7b 20.0 ±3.0b 102.0 ±19.0b 102.2 ±15.5治疗 96 h 7.2 ±2.7b 37.4 ±1.1b 21.0 ±2.0b 100.0 ±19.0b 101.0 ±13.7a

3 护理措施

3.1 操作前护理 由有经验的ICU护士进行床旁血滤治疗，进行常规自检机器，开机自检结束后按提示进行管路的安装及连接，并以肝素盐水充分预冲管路，确保滤器和配套管路肝素化。遵医嘱设置好参数，认真检查装置的严密性，避免崩管、漏血等不良事件的发生［6］。如为清醒患者向患者解释好操作目的和意义并告知操作中需注意的事项，做好24 h生命体征监护，尤其注意观察血压的变化，严格遵守血滤操作流程，操作中注意无菌原则，血滤置管一侧肢体保持利于血液引流畅通的体位，如患者躁动或意识不清者给予适当约束。

3.2 操作中护理 保持血滤管路畅通是CVVH顺利进行的前提，操作中密切观察血滤机上各个参数的变化，尤其是动、静脉压，跨膜压，滤器前压，滤液压的变化，根据机器报警提示及时处理，防止血泵停止转动造成治疗中断。在翻身、更换床单等体位改变时要特别注意大静脉管路有无扭曲、打折、贴壁、漏血、漏气、受压、脱落或断开现象。对躁动不安者可遵医嘱给予镇静剂，以免血流不畅影响血滤机正常工作。应用呼吸机患者注意保持呼吸机管路通畅，及时吸痰，避免呛咳造成压力过高致呼吸机报警，影响CVVH治疗，必要时根据患者情况调整呼吸设置或进行药物干预。本组出现意识障碍伴有躁动者3例，采用丙泊酚注射液微量泵持续静脉泵入后患者保持安静，CVVH治疗顺利进行。

SAP患者在血滤过程中常出现凝血功能异常，因此CVVH治疗过程中应每4小时监测活化部分凝血活酶时间(APTT)及全血凝固时间(ACT)指标变化，观察有无出血倾向，同时注意观察瞳孔及意识的改变，警惕颅内出血。本组3例分别在治疗3 h和6 h出现静脉置管处渗血增多，及时停用抗凝剂，改善凝血功能后出血减少;血尿1例，及时停用抗凝剂后无加重;3例静脉壶堵塞，予更换管路后继续CVVH治疗。

患者所接受的CVVH治疗是高容量血液滤过，需要严格制定液体入量及出量目标。超滤量过多，可致低血容量性休克;输入量过多，可致心力衰竭、肺水肿。因此，根据全天置换总量及目标超滤量，合理制定每小时的入量及出量，并根据患者的情况随时进行调整，出入量分开记录，避免差错［7］。

由于CVVH治疗过程中，会消耗部分血浆蛋白，胶体渗透压低易引起低血压，因此应每小时监测中心静脉压，每日监测2次肝肾功能、尿淀粉酶，每4小时复查动脉血气、电解质、血糖等，根据患者情况及检查结果随时调整置换液的配方及血滤机参数，防止低血压、电解质紊乱和酸碱平衡失调。本组8例在CVVH治疗过程中出现低血压，经减慢血滤流速、减少超滤量、快速补液、适当应用血管活性药物等处理后血压回升。15例行CVVH前均有不同程度的发热，给予36℃置换液治疗2～3 d后体温均降至37.5℃以下，无一例发生高热、寒战等。

CVVH是一项侵入性操作，预防感染十分重要。置管处每日要给予消毒更换敷料，注意观察局部有无红肿、渗液等。各项护理操作严格无菌操作，置换液现配现用，防止细菌污染和热源反应。遵医嘱正确及时应用抗生素，对分子量小易被CVVH清除的药物，要及时调整剂量及给药时间，以保证药物在血液中的有效浓度［8］。

3.3 心理护理 SAP起病急、病情重、进展迅速，预后差，病死率高，此类患者因治疗方式多元化、需应用多种管路维持生命，使患者产生严重的不适及恐惧，出现焦虑、不配合治疗等情况，甚至出现精神障碍。在ICU中所有护理均由护士完成，对于清醒患者护士要向其讲解疾病相关知识，消除其紧张情绪，取得患者信任，介绍成功病例，帮助患者树立战胜疾病的信心，探视时间让家属多与患者沟通，床旁采取隔帘遮挡，保护其隐私，对使用呼吸机辅助通气不能进行言语交流的患者，可以通过患者的表情、手势、口形来判断其所表达的意图，让其采用点头、摇头、手势或在纸上写简单的文字进行交流，及时予以解答并尽可能满足患者需求，减轻患者的负担与痛苦，同时使其明白呼吸改善、拔管后便可正常说话。说话时靠近床边，以增加患者安全感。

综上所述，SAP起病急、病情危重、发展快，可发生局部及全身多个器官并发症，病死率极高［9-11］。应用CVVH治疗SAP可清除过多的促炎因子，对改善SAP预后，降低病死率起到决定性的作用［12］。本研究表明，CVVH治疗SAP可明显改善患者的病情及预后。治疗前后做好患者的心理护理，治疗过程中密切观察病情变化、维持循环稳定、严格无菌操作、预防感染等护理措施，是保证治疗效果的关键。

［1］刘丹，陈雍，周秀华.持续性血液滤过治疗对重症胰腺炎患者血液中炎症递质的影响［J］.中国综合临床，2011，27(10):1055-1057.

［2］李文星，王锋，韩德五，等.双利肝和甘氨酸对重症急性胰腺炎大鼠Th1/Th2平衡的影响［J］.中国综合临床，2010，26(8):785-788.

［3］Kakafika A，Papadopoulos V，Mimidis K，et al.Coagulation，platelets，and acute pancreatitis［J］.Pancreas，2007，34(1):15-20.

［4］Yu W K，Li W Q，Li N，et al.Mononuclear histocompatibility leukocyte antigen-DR expression in the early phase of acute pancreatitis［J］.Pancreatology，2004，4(3-4):233-243.

［5］Frossard J L，Steer M L，Pastor C M.Acute pancreatitis［J］.Lancet，2008，371(9607):143-152.

［6］鄢建军，杜翔，韩敏，等.膜型热循环双重血浆滤过治疗难治性高脂血症的护理［J］.护理学杂志，2008，23(5):23-25.

［7］张仲华，夏丹，吕英瑛，等.重症急性胰腺炎患者连续性血液滤过治疗的效果及护理［J］.护理学杂志，2010，25(9):15-17.

［8］肖琼，李久威，汪静，等.控制连续性血液净化患者医院感染的规范化管理［J］.护理学杂志，2008，23(9):15-16.

［9］王原，余亮科，崔颖，等.以嗜睡或昏迷为首发症状的重症急性胰腺炎误诊分析［J］.临床误诊误治，2008，21(9):21-23.

［10］赵妍娜.重症急性胰腺炎合并糖尿病酮症酸中毒延误诊断［J］.临床误诊误治，2008，21(9):26-27.

［11］谭黄业，樊献军，张力峰，等.重症急性胰腺炎179例综合治疗效果观察［J］.解放军医药杂志，2011，23(1):31-33.

［12］张玉勤，代莉莉.连续性静脉－静脉血液滤过治疗重症急性胰腺炎的效果观察［J］.齐鲁护理杂志，2006，12(4):615-616.