干预措施在Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防应用中的效果评价

李 兵 张 怡 李雪红 任建安

1.广东省东莞康华医院临床药学室，广东东莞 523080；2.广东医学院药学系，广东东莞 523080；3.解放军南京军区南京总医院，江苏南京 210002

围术期预防使用抗菌药物，对于预防手术部位感染、提高手术安全性具有重要作用。临床普遍存在抗菌药物的选择针对性不强（预防切口感染应针对金黄色葡萄球菌选用药物）、抗菌药物级别高或者同时预防使用两种以上的抗菌药物、使用时机不适当、术后疗程长等问题。东莞康华医院（以下简称“我院”）为国内首家大型民营三甲医院，全面实现信息化管理，按卫生部对抗菌药物专项整治活动的要求，于2011年10月开始对围术期抗菌药物的使用开始整治，并从行政和技术两方面实施干预。笔者对实施干预措施前后普外科3种Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物的应用进行回顾性调查统计，进行对比分析，探讨干预措施在围术期抗菌药物合理应用中的实施效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从我院HIS信息系统中抽取普外科甲状腺手术、腹股沟疝修补术、浅表肿物切除术3种Ⅰ类切口手术病例。将实施干预前2011年4～9月我院普外科105例患者作为对照组，其中男57例，女48例，中位年龄42.5岁；甲状腺手术43例，腹股沟疝修补手术31例，浅表肿物切除手术31例。将实施干预后2012年4～9月我院普外科139例患者作为干预组，其中男65例，女74例，中位年龄40.5岁；甲状腺手术70例，腹股沟修补手术34例，浅表肿物切除手术35例。手术持续时间均小于3 h。两组一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

采用回顾性调查方法，调查内容包括患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术日期、手术持续时间、抗菌药物名称、给药时机、疗程、联合用药、术后留置导管（引流管、尿管等）时间等项目。并将调查内容逐项填入到预先设计好的表格中。

1.3 干预措施

1.3.1 目标责任制管理 每年年初各科室与医院签订目标责任书，目标责任书规定各科室的药品/总收入比例、抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度等。每月初对各科室抗菌药物使用情况进行考评，对不达标的科室根据目标数据按比例扣罚绩效奖金。

1.3.2 行政大查房 在院长带领下，医务部组织各行政职能部门对各临床科室进行大查房，主要针对核心制度的落实情况进行检查，特别对于抗菌药进行专项点评，及时提出存在的问题并限期整改。

1.3.3 培训再教育 授予临床医师抗菌药物处方权前，由医教部进行制度和专业知识培训和考试，合格后方授予处方权限。充分利用医院信息化系统，在HIS系统中对抗菌药根据医师职称及考核情况设定三级处方权限，没有授权的医师将不能开具抗菌药。

1.3.4 专项处方点评 临床药师每月从HIS系统随机抽取30份Ⅰ类切口手术病例，对其围术期抗菌药物的应用进行专项点评，对于不合理用药由医务部约谈当事医生、下发整改通知并全院公告。

1.3.5 药品品种限制 按规定抗菌药总品种数限制在50种以内。对于使用率、使用强度、使用金额均排前列的抗菌药分别采取限量采购、提高级别、限制处方权限等措施，对于不合理现象特别突出的药品采取停止采购和取消目录等措施。

1.3.6 配备专业临床药师，参与临床用药实践 临床药师在日常查房过程中对于出现的不合理使用抗菌药情况与医生及时沟通，并在手术科室进行宣讲有关使用原则与规定。对于复杂病例参与制订抗菌药使用方案。对于全院疑难感染病例或者需要使用特殊类抗菌药的，由临床药师及其他抗菌药物专家组进行全院会诊。

1.4 判定标准[1-2]

抗菌药合理应用的评判标准：①围术期未用抗菌药；②围术期预防使用的抗菌药为第一代头孢菌素，且术前0.5～2 h给药，术后给药时间不超过24 h，若患者有特殊情况，如留有导尿管、引流管等可适当延长给药时间；③抗菌药物用法用量配伍合理。以上有一项指标不符合则判定为不合理。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组105例（100%）全部使用抗生素，干预组139例中49例（35.25%）使用抗生素。与对照组比较，干预组抗菌药物使用率显著下降（P＜0.05），抗菌药物的品种选择、术前给药时机、给药疗程合理率均较显著提高（P＜0.05），见表1。抗菌药物的预防应用以头孢唑啉、头孢西丁为主，见表2、3。两组各有1例患者术后切口感染，感染率分别为0.94%和0.71%，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 干预前后抗菌药物使用情况比较[n（%）]

表2 干预前后抗菌药物品种选择比较[n（%）]

表3 干预前后抗菌药物使用前3名情况[n（%）]

3 讨论

3.1 抗菌药物使用率

抗菌药物使用率是衡量抗菌药物使用指征的一个关键指标。卫生部[2009]38号文已表明Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证[1]。《抗菌药物使用指导原则》对于清洁手术使用抗菌药指征也有规定[2]。徐关德等[3]调查认为对于无抵抗力下降、糖尿病、营养不良或慢性感染疾病的Ⅰ类切口病例来说，手术所引起的创伤是局限的，对手术时间＜2 h、手术操作细致、严格无菌操作、合理营养、术后护理周到的患者完全可以不预防性使用抗菌药物。从本文结果表1可看出，我院抗菌药使用率在干预后从100.00%下降到35.25%，差异有统计学意义（P＜0.05），说明了干预措施效果显著。但离《抗菌药物专项整治活动》的标准（＜30%）仍有差距，表明干预力度还需要加大。

3.2 预防使用抗菌药物情况

干预后围术期预防使用抗菌药物合理性，包括品种选择、给药时机、术后疗程、药品更换合理率均提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预后预防使用抗菌药物合理率较干预前虽有上升趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05）。合理用药的指标包含多方面，单个指标即可影响合理性判定，医师用药习惯常在短期内不易更改，这直接影响了抗菌药使用合理率，表明合理用药的宣传与干预是一项长期的任务。

3.2.1 抗菌药品种选择 选择抗菌药品种时要考虑手术部位、切口类别和患者所在地区的细菌耐药趋势、患者个人状况等多方面因素。对于甲状腺手术、腹股沟疝修补手术、浅表肿物切除术预防切口感染金黄色葡萄球菌为主，原则上应选择第一代头孢菌素，首选品种为头孢唑林[1-2]。头孢替唑为第一代头孢，与头孢唑林相比抗菌谱和疗效方面无显著优势，但其价格较头孢唑林昂贵。青霉素类由于其耐药性目前多不主张作为手术预防使用。干预前我院均使用头孢替唑作为预防用药，经过医院抗菌药物管理小组的干预取消了该品种，并规定该类手术限用头孢唑林。但由于在个别病区出现头孢唑林耐药菌株，或者患者对头孢唑林过敏，改用克林霉素。

3.2.2 预防给药时机 预防用药的最佳给药时机为术前0.5～2 h，以保证抗菌药在切开皮肤时及术中达到一定抗菌浓度避免感染。如术前几天给药，药物半衰期不能完全保证在手术时达到有效抑菌浓度。干预前许多医生对感染的本质认识不足，认为术后才会发生感染。经过多方宣教培训及点评，术前0.5～2 h给药率显著提高。

3.2.3 预防给药持续时间 有关研究表明：预防使用抗菌药物时，单剂给药与多剂给药、规范化的短程给药与长期用药相比在疗效上并无明显差异，多次给药和延长用药时间并不能进一步降低感染发生率；相反，长时间使用抗菌药物不仅会引起体内肠道菌群失调，导致二重感染的发生和耐药菌的出现，还会造成医药资源的浪费和患者经济负担加重[3-7]。本研究显示，干预后使用抗菌药平均天数显著下降（P＜0.05），干预前后疗程合理率呈上升趋势，但其差异无统计学意义（P＞0.05）。部分患者由于手术创面大、留有引流管或导尿管、伤口愈合较慢，导致使用时间稍有延长。另外可能由于医生的用药习惯，担心疗程过短会并发院内感染并因此而引发医疗纠纷。这表明在用药持续时间上仍需要加大循证医学证据的宣传。

3.2.4 联合用药 本研究显示，干预前后我院联合使用抗菌药物的比例由1.90%（2例）升至2.88%（4例），但差异无统计学意义（P＞0.05）。经调查，联合用药多发生在术前无法判断病情的严重程度，比如，1例患者为腹股沟嵌顿疝，术前未能排除是否有肠袢坏死，予以两种药物预防。另1例术前仅使用头孢西丁，术中发现有肠袢坏死并部分切除，术后第2天加用奥硝唑。另有部分病历对于联合用药目的记载不明。需要进一步加大宣传，强调病历需详细记载联合用药情况。

3.2.5 更换药品品种 本研究显示，更换品种的比例干预后显著下降（P＜0.05）。干预前由于抗菌药品种多，可选择范围大，常常无明显理由更换抗菌药品种。开展专项整治活动后，医院规定凡更换抗菌药品种均需要具有充分理由并在病历中详细记载。经过干预更换品种的比例大幅下降。

3.2.6 干预措施 目前干预措施分为行政干预和技术干预措施。我院采取综合措施，其中临床药师起到了重要的作用。临床药师在日常查房、会诊、处方点评等活动中对合理使用抗菌药的宣讲教育、推行制度等方面起到了关键作用[8-10]。

3.3 结论

本次回顾性分析显示，采取干预措施后，普外科甲状腺手术、腹股沟疝修补术、浅表肿物切除术3种Ⅰ类切口手术病例预防性抗菌药物的使用率、术后平均用药时间显著下降，品种选择、给药时机的合理性显著提高，而术后切口感染率差异无统计学意义。这充分表明我院采取的干预措施成效显著，采取综合干预措施促使抗菌药合理使用是有效、可行的，但要达到合理用药要求仍需要进一步加大干预力度。

[1]卫生部.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].卫办医政发[2009]38号.

[2]中华人民共和国卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[M].北京：人民卫生出版社，2007：150.

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