溶栓后介入疗法和直接介入疗法治疗急性心肌梗死的疗效分析

李彦明 程冠昌 洪 岩 万琪琳 王治中 何瑞利 (河南大学淮河医院心内科，河南 开封 475000)

急性心肌梗死是临床常见的心血管疾病之一，近年来发病率呈现明显的上升趋势，已成为导致心血管疾病患者死亡的主要原因之一〔1〕。对于急性心肌梗死患者而言，早期接受治疗使受阻的血管开通，挽救濒死的心肌组织，减少梗死面积，对提高患者预后有着重要意义。目前急性心肌梗死治疗方法较多，静脉溶栓疗法和经冠状动脉溶栓治疗术(PCI)是常见的方法，但是两种治疗方法各有优缺点〔2，3〕。本研究分析了静脉溶栓疗法联合PCI治疗急性心肌梗死的临床疗效和安全性，旨在为临床治疗急性心肌梗死提供一定的临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院于2010年1月～2012年6月共收治的急性心肌梗死119例患者，所有患者均符合美国心脏病学会和世界心脏联盟制定的临床诊断标准〔4〕。

入选标准:①严重胸闷、胸痛，持续时间＞30 min，服用硝酸甘油症状无缓解;②两个或两个以上相邻导联ST段抬高，肢体导联＞0.1 mV，胸导联＞0.2 mV;③在发病后12 h内入院者;④患者意识清楚，视力及听力正常;⑤无溶栓和PCI禁忌证者;⑥所有患者均签署知情同意书。排除标准:①存在内分泌疾病者;②存在肝肾功能异常和心律失常者;③存在恶性肿瘤者。满足上述条件患者根据处理方法分为溶栓后PCI组和直接PCI组，两组患者年龄、性别、基本疾病及梗死部位等指标比较无统计学意义，具有可比性(P＞0.05)。见表1。

表1 溶栓后PCI组和直接PCI组患者临床资料比较

1.2 治疗方法 两组患者均确诊为急性心肌梗死后即刻口服300 mg阿司匹林和300 mg氯吡格林。直接PCI组患者在入院后90 min进行PCI治疗。溶栓后PCI组先行溶栓治疗，根据梗死动脉再通情况再行PCI:溶栓治疗方案:根据《中华心血管杂志》制定的急性心肌梗死溶栓标准〔4〕进行，即150万U的尿激酶溶于100 ml的生理盐水中，静脉滴注60 min。60 min后根据心梗后临床试验(TIMI)血流分级评价IRA的再通情况，若梗死动脉仍然堵塞或虽开通但血流仍较缓慢患者或患者梗死动脉开通但狭窄小于70%或者存在多支弥漫性病变者，应继续进行溶栓治疗，择期进行PCI。

1.3 观察指标 分别对尿激酶溶栓后PCI组和直接PCI组患者IRA的再通率、并发症发生率、PCI成功率、住院期间死亡率及PCI治疗1个月后患者LVEF进行分析。其中IRA开通的标准〔5〕:①患者胸闷、胸痛症状明显改善，最高ST段抬高导联在溶栓后回落超过50%;②患者行冠状动脉造影显示梗死动脉血管的TIMI血流分级为3级。LVEF水平采用超声心电仪进行检测。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行分析，计量数据采用±s表示，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组治疗效果分析 溶栓后PCI组患者溶栓后梗死相关动脉(IRA)达到TIMI 3级例数明显高于直接PCI组，差异具有显著统计学意义(P＜0.05)。两组患者在行PCI治疗后IRA达到TIMI 3级例数比较无统计学意义(P＞0.05)。溶栓后PCI组患者6例患者由于3支血管弥漫性狭窄无法行支架植入术，最终行冠状动脉旁路移植，成功植入支架57例，成功率90.48%;直接PCI组1例患者由于导丝无法通过IRA和2例由于3支血管弥漫性狭窄无法行支架植入术，成功植入53例，成功率为94.64%;溶栓后PCI组和直接PCI组患者在支架植入成功率比较无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 溶栓后PCI组和直接PCI组患者溶栓、PCI效果比较〔n(%)〕

2.2 两组患者左心室功能、住院死亡率及并发症分析 溶栓后PCI组患者和直接PCI组患者的LVEF分别为(63.25±8.9)%和(51.33±7.5)%，溶栓后PCI组明显高于PCI组，差异具有显著统计学意义(P＜0.05)。溶栓后PCI组在住院期间无死亡病例，直接PCI组患者1例在行PCI后因心功能衰竭死亡，两组比较无统计学意义(P＞0.05)。溶栓后PCI组共5例出现并发症，其中2例出现血尿，3例出现穿刺部位血肿。直接PCI组3例出现并发症，其中2例出现消化道出血，1例出现穿刺部位血肿，两组患者并发症发生率比较无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 溶栓后PCI组和直接PCI组患者心功能及并发症发生情况比较〔n(%)〕

3 讨论

急性心肌梗死是由于冠状动脉(冠脉)血供急剧减少或中断引起的急性心肌缺血性坏死，其发病率、致残率和致死率较高，严重威胁着人类的健康〔6〕。目前临床治疗急性心肌梗死的方法很多，其中尿激酶或者纤溶蛋白酶原溶栓和PCI被认为是治疗急性心肌梗死的两大基石，在临床急性心肌梗死治疗中发挥了重要作用。急性心肌梗死的病理学基础是由于冠状动脉粥样硬化斑块破碎，导致血栓形成，进而堵塞冠状动脉，因此尽可能早的溶栓，恢复心肌供血，降低心肌缺血性坏死对提高患者预后和降低患者死亡率具有重要意义〔7〕。目前研究显示尿激酶或者纤溶蛋白酶原溶栓的冠状动脉再通率约为40%～70%，溶栓治疗后仅有部分患者TIMI血流分级可达到3级，大部分患者TIMI血流分级为2级，而TIMI 2级的致死率与TIMI 0-1结果相似，因此溶栓效果不佳〔8，9〕。研究还显示静脉溶栓后部分再通血管可能被血栓再次堵塞或者部分血管出现动脉粥样硬化性狭窄后再次闭塞，同时静脉溶栓部分患者可能会发生出血现象〔10〕。本研究溶栓后PCI组患者溶栓后冠状动脉的再通率为41.27%，2例接受溶栓的患者出现了不同程度的血尿，并未出现再通血管闭塞现象。

PCI是冠状动脉再灌注的有效手段，近年来，随着介入技术的不断发展和介入支架工艺的不断完善，介入性治疗已经成为治疗急性心肌梗死的有效方法。临床研究显示PCI治疗急性心肌梗死冠状动脉的再通率明显高于静脉溶栓组，TIMI血流分级达到3级的患者可以达到90%以上，而且血管再闭塞的几率低，缺血复发较少，脑出血危险性低〔11〕。但是值得注意的是与静脉溶栓相比较，PCI的再灌注时间存在延迟现象，一般约40～60 min〔12〕。由于冠状动脉再通时间和程度决定了急性心肌梗死患者预后，因此PCI的时间延迟可能影响患者的预后。在本研究中，直接PCI组患者1例患者因手术延迟而导致心衰竭死亡。本研究分析了溶栓后PCI和直接PCI治疗急性心肌梗死的效果，结果显示溶栓联合PCI组和单纯PCI组在PCI前IRA的再通率有差异，但是溶栓联合PCI和单纯PCI治疗组在PCI治疗后，其IRA的再通率无差异。但是PCI前行溶栓治疗科弥补直接PCI治疗急性心肌梗死的延迟现象。目前研究显示低剂量短效溶栓和早期介入治疗结合治疗急性心肌梗死具有较高的安全性，同时表明在溶栓再通(ⅡMI 3级血流)及溶栓后1 h内行PCI成功的患者AMI恢复期左心室功能(LVEF)得到明显改善〔13〕。本研究也显示溶栓后介入疗法LVEF明显优于直接介入疗法，差异具有统计学意义，提示溶栓后介入疗法很大程度上改善了急性心肌梗死患者心肌缺血状态，进而增加了患者左心室的功能。而溶栓后介入疗法和直接介入疗法在并发症发生、预后及支架植入成功率等无差异。

综上所述，溶栓后介入疗法治疗急性心肌梗死可在较短时间内改善患者心肌供血和左心室功能，且不会增加治疗并发症，因此对于急性心肌梗死患者先行静脉溶栓后再行PCI可作为急性心肌梗死患者实施早期再灌注的手段之一。

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