冠心病患者血浆同型半胱氨酸与凝血指标的相关性研究

王 升，韩清华

目前冠心病的发病率逐年上升，预防和早期的治疗显得尤为重要。近些年有关专家研究认为血浆同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）与冠心病、外周血管疾病及脑血管病密切相关，是独立于高血压、糖尿病、吸烟与胆固醇等的危险因子［1］，其浓度升高（＞10μmol／L）可通过破坏血管内皮细胞，增强凝血因子的活性，降低组织型纤溶酶原激活物的活性，来打破凝血纤溶系统的平衡，最终导致血栓的形成，加速冠心病的发展［2］。本文旨在研究冠心病患者HCY与凝血指标的相关性，以进一步探讨

HCY与凝血指标关系及其在冠心病发病中的意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 病例来自于2011年11月—2012年11月山西医科大学第一医院心内科住院患者，经冠脉造影检查阴性，且无冠心病典型症状，经心电图检查阴性的患者50例（男29例，女21例）设为对照组（A组），年龄（61.80±9.93）岁。经冠脉造影检查至少有一支冠脉狭窄≥50%的患者150例设为冠心病组，根据Gensini积分，≤25%狭窄计1分；25%～＜50%狭窄计2分；50%～＜75%狭窄计4分；75%～＜90%狭窄计8分；90%～＜99%计16分；99%～100%狭窄计32分。根据病变部位不同，求出单处病变积分与系数乘积，为每位患者的Gensini总积分。再分为3组：Gensini积分0～20分组（B组）、Gensini积分20分～40分组（C组）、Gensini积分＞40分组（D组）。B组44例，男26例，女18例，年龄（61.84±10.13）岁，稳定型心绞痛24例，不稳定型心绞痛17例，急性心肌梗死3例。C组61例，男36例，女25例，年龄（63.77±9.37）岁；稳定型心绞痛12例，不稳定型心绞痛30例，急性心肌梗死19例。D组45例（男26例，女19例），年龄（64.67±10.21）岁；稳定型心绞痛0例，不稳定型心绞痛11例，急性心肌梗死34例。各组性别、年龄等差异无统计学意义。排除：重度高血压（收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mm－Hg）、心功能不全、糖尿病、脑梗死病史，血脂代谢紊乱，严重肝肾功能损害、甲状腺功能亢进或减低、严重贫血、恶性肿瘤、牛皮癣、系统性红斑狼疮及服用叶酸、甲氨喋呤、雌激素、抗惊厥药物者。

1.2 抽血化验 于患者住院第2天06：00空腹抽取外周静脉血，常规化验血浆同型半胱氨酸（HCY）、活化的部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（Fib）、D－二聚体（D－dimer）、抗凝血酶Ⅲ（AT－Ⅲ）。

1.3 统计学处理 运用SPSS 19.0分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示。组间比较行单因素方差分析，两两比较用SNK－q检验法，行pearson相关分析。

2 结 果

2.1 HCY、APTT、Fib、D－dimer、AT－Ⅲ的变化 B组（HCY、APTT、D－dimer、AT－Ⅲ）与对照组比较无统计学意义（P＞0.05）；B组Fib较对照组明显升高（P＜0.01）。C组、D组（HCY、Fib、D－dimer）较B组、对照组明显升高（P＜0.01）；D组 APTT较B组、对照组明显缩短（P＜0.01），C组 APTT较对照组明显缩短（P＜0.0 5），与B组比较无统计学意义（P＞0.05）；D组AT－Ⅲ较对照组、B组明显降低（P＜0.01），C组AT－Ⅲ较B组明显降低（P＜0.05）。详见表1。

表1 各组 HCY、APTT、Fib、D－dimer、AT－Ⅲ比较（±s）

表1 各组 HCY、APTT、Fib、D－dimer、AT－Ⅲ比较（±s）

组别 n HCY（μmol／L） Fib（g／L） APTT（s） D－dimer（μg／mL） AT－Ⅲ（%）A组 50 10.76±2.35 2.63±0.32 30.30±2.44 124.68±35.43 100.90±10.51 B组 44 11.97±3.342） 2.91±0.332） 30.02±2.72 138.82±41.49 98.84±9.02 C组 61 15.86±3.702）4） 3.38±0.592）4） 29.00±3.231） 208.98±61.922）4） 94.72±8.722）3）D组 45 19.37±5.102）4） 3.75±0.452）4） 26.89±3.442）4） 240.53±71.182）4） 90.53±8.742）4）与对照组比较，1）P＜0.05，2）P＜0.01；与B组比较，3）P＜0.05，4）P＜0.01

2.2 HCY与凝血指标相关性分析 冠心病组HCY与Fib呈正相关（r＝0.759，P＜0.01），HCY 与 D－dimer呈正相关（r＝0.762，P＜0.01），HCY与APTT呈负相关（r＝－0.582，P＜0.0 1），HCY与AT－Ⅲ无明显直线关系。冠心病组Fib与D－dimer呈正相关（r＝0.720，P＜0.01）；冠心病组APTT与Fib呈负相关（r＝－0.527，P＜0.01），APTT与D－dimer呈负相关（r＝－0.529，P＜0.01）；冠心病组 AT－Ⅲ与Fib、D－dimer无明显直线关系。

3 讨 论

约有50%冠心病患者不存在传统危险因素，但其血清中HCY浓度却明显升高，某研究指出普通人群冠心病的危险性10%是由于HCY引起的，冠心病危险性随着血中HCY浓度升高而升高［3］。还有一项研究对587例确诊为冠心病的患者血清中HCY浓度进行了测定并随访，10.9%的患者死亡，HCY与死亡率密切相关［4］。因此，高 HCY血症（＞10μmol／L）作为一种新的独立危险因素越来越受到人们的关注。

高HCY血症导致冠心病的机制有很多，其中一种机制是促使凝血纤溶系统的失衡，最终加速冠心病的发生、发展，其可能机制是：抑制组织型纤溶酶原激活物与血管内皮的结合，干扰内皮纤溶活性，导致纤维蛋白降解减少。还能增强载脂蛋白a与纤维蛋白的亲和力，抑制纤溶酶与纤维蛋白的结合，而影响纤溶过程［5］。促进氧自由基的生成，通过增加细胞内S腺苷半胱氨酸调控内皮细胞的凋亡，来导致凝血系统的失衡［6］。增强凝血因子V和X的活性，降低组织型纤溶酶原激活物的活性，降低抗血栓形成因子Ⅲ和Ⅷ的活性，使患者体内促凝作用占主导地位［7］。

本研究结果显示，随着冠状动脉狭窄程度的加重，血浆HCY水平有升高趋势，HCY水平在冠脉积分C组、D组明显升高；B组D－dimer升高不明显，但随着冠状动脉狭窄程度的加重D－dimer升高越来越明显；Fb水平随着冠状动脉狭窄程度的加重而上升；B组AT－Ⅲ活性降低不明显，而C组、D组活性明显降低；B组APTT缩短不明显，C组、D组明显缩短。提示在冠脉积分0～20分组，各组数值较对照组变化不明显，说明此阶段血HCY升高不明显，体内凝血系统相对稳定。冠脉狭窄积分较高组都伴随着高HCY血症，可能是动脉粥样硬化的脂质条纹及粥样斑块中的泡沫细胞和平滑肌细胞表达IL－6、TNF等作用于肝脏，促使其产生HCY增多所致［8］。随着冠脉狭窄的加重，Fib、D－dimer水平明显增高反映凝血酶生成增多、体内呈高凝状态［9］，APTT缩短提示凝血因子活性增强，AT－Ⅲ活性降低提示患者体内存在明显的凝血激活，促凝作用占主导地位［10］。凝血指标间相关性分析发现，D－dimer随着Fib的升高而升高，Fib、D－dimer随着APTT的缩短而升高，说明冠心病患者体内处于高凝状态，凝血因子活性增强，Fib生成增多，此时体内由于继发性纤溶作用，Fib的降解产物D－dimer也生成增多。Fib随着HCY的升高而升高，D－dimer随着HCY的升高而升高，APTT随着HCY的升高而缩短，可能为HCY破坏了血管内皮细胞，导致纤溶活性降低，增强凝血因子活性，促凝作用加强，从而APTT缩短，FIB、D－dimer降解减少、生成增多，促使内皮细胞的通透性增加，促进脂质潴留，增强单核细胞趋化和促进平滑肌细胞增殖、内膜增厚，斑块的稳定性下降，易于破裂，最终导致血栓的形成，加速冠心病的发生［11］。

高HCY血症在导致动脉粥样硬化的同时，也促使凝血纤溶系统失衡，导致冠脉内血栓形成，加速冠心病发生、发展。因此，高HCY可能是预测冠心病的一个重要的生化指标，血浆HCY的检测对冠心病预防、诊断、治疗具有临床价值。

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