关节镜治疗肩关节滑膜软骨瘤病的临床疗效观察

季伟 孙笑非 阮狄克

（中国人民解放军海军总医院骨科，北京100048）

滑膜软骨瘤病是一种较少见的滑膜增生性疾病，最常见受累关节为膝关节，髋、肘其次，肩关节滑膜软骨瘤病更为少见，男性多于女性，多为单侧受累[1]。传统切开手术具有手术创伤大、恢复慢等缺点，随着微创技术的发展，关节镜手术已成为治疗肩关节滑膜软骨瘤病的首选方法7年7月至2011年12月，我院共收治肩关节滑膜软骨瘤病患者10例，全部采用关节镜手术治疗，疗效良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组10例，男7例，女3例；年龄25～75岁，平均45.6岁；均为单侧受累，左肩4例，右肩6例；病程6～36个月，平均15.4个月；其中4例并发退行性骨关节炎。所有患者均主诉肩关节活动后疼痛、绞索及关节肿胀，均伴有较明显的活动受限。均无明显外伤史，2例查体可触及肩关节内游离体。X线片、CT及MRI显示关节内数个大小不等的钙化游离体，主要分布于肩峰下滑囊及三角肌深层，其中4例伴随有肩峰下滑囊炎、退行性骨关节炎及肩袖磨损（图1）。UCLA评分总分为35分，优为34～35分，良为29～33分，差＜29分。术前UCLA评分9例为差，1例为良（表1）。

表1 术前资料

1.2 手术方法

所有患者排除手术禁忌后，全麻下行关节镜下肩关节探查+滑膜软骨瘤游离体摘除、滑膜切除+检查清理手术。麻醉成功后，患者取侧卧位，控制性降血压至90/60 mmHg左右，手术采取常规肩关节镜入路，首先对盂肱关节进行探查，再进入肩峰下滑囊，镜下满视野大小不一的灰白色透明软骨瘤体，部分有蒂与滑膜相连尚未成熟，滑膜增生明显，肩峰下滑囊可见数个大小不等的游离灰白色骨性游离体，肩峰大多为Ⅱ、Ⅲ型肩峰，与关节囊及肩袖产生撞击，关节镜下摘除游离体，刨刀切除病理性滑膜，并行肩峰成形术以消除肩峰撞击，术中探查发现肩峰下滑囊与盂肱关节不相通，4例伴有肩峰下滑囊炎、退行性骨关节炎及肩袖磨损，行清理手术。彻底止血并行大量生理盐水冲洗，全层缝合切口，无需放置引流管。最大游离体约30 mm×20 mm×10 mm，质硬，呈实性感，表面光滑（图2），切开呈实性，灰白色透明状，术后病理证实为滑膜软骨瘤病。

1.3 术后处理

2 结果

本研究中10例患者术后疼痛、绞索及关节肿胀症状均消失，关节功能恢复良好，关节活动度得到明显改善。术后UCLA评分9例为优，1例为差。全部获得随访，随访时间6～24个月，平均12个月（表2）。1例因年龄较大、术后康复训练不理想而未能维持手术效果，一直给予对症处理；其余病例肩关节功能良好，未再复发。

术后棉垫加压包扎，并行冰敷处理，术后第2 d开始行肩关节功能锻炼，主动及被动进行各方向活动。术后7～10 d拆线，出院后继续功能锻炼，术后1、3、6、12个月进行复查，以后每半年复查一次。

表2 手术前后UUCCLLAA评分比较

3 讨论

滑膜软骨瘤病是一种罕见的以关节腔内滑膜软骨化生长为特征的疾病，其病因不明，有创伤、感染、胚胎发育异常等学说，目前多数学者较为认可的肿瘤学说认为这是一种原因不明的滑膜增生性良性肿瘤。其好发于全身大关节的关节腔内，也可发生于关节周围以及腱鞘，极少情况下关节腔内外同时受累[2,3]；常见于膝、髋关节，以膝关节为著，肩关节少见。受累大关节的滑膜表现为增生，形成多数带蒂的突起，游离端的细胞化生为软骨小体，这些小体与滑膜相连，但可随时脱落形成关节腔内游离体。其治疗原则为手术摘除关节腔内游离体[4]，关节镜下的表现形式分为滑膜表面型、滑膜层包裹型、关节囊纤维层包裹型及游离体型[5]，临床上以关节疼痛、绞索、肿胀或出现捻发音为主要表现，结合X线片、CT及MRI检查，诊断并不困难，有些病例于肩关节表面即可触及软骨小体。

滑膜软骨瘤病的主要治疗方法是手术切除，目的是取出游离体，切除病变滑膜，恢复正常的关节功能，避免术后复发。传统切开手术创伤大，术后恢复慢，随着关节镜技术的快速发展，目前治疗多采用关节镜手术，采用常规入路，必要时加用辅助入路，行全关节探查，切除病变滑膜，取出游离体，再次检查确认无残留病变后关闭手术切口。关节镜手术具有创伤小，术后恢复快等优点，符合现代微创外科手术的发展趋势[6]。作者体会，关节镜手术治疗肩关节滑膜软骨瘤病应注意以下几点：①关节内游离体实际数量通常多于影像学检查，术中需仔细探查，避免遗留，取出游离体后常规行C型臂X线机检查，术中尽可能将游离体清除干净。②对于同时伴有关节腔内游离体的患者，应先取关节腔内的游离体，后取附着于滑膜的瘤体，然后刨刀切除瘤体附着处的病变滑膜组织。对于游离体较少的早期患者，软骨瘤体通常较小且常包埋于滑膜下方，术中应对表面略微突起的滑膜和刨刀头明显触及有凹凸感的滑膜组织进行常规探查并切除少许表面滑膜，观察滑膜下方是否有游离体包埋。病变滑膜尽量切除彻底，以有效减少复发几率。③取瘤体时应力量适度，避免夹碎或夹持不稳，尽量沿瘤体长轴夹持一次性取出，避免反复钳取游离体而导致入路处残留瘤体碎屑。④瘤体较大时可行碎瘤术，然后逐个取出，这需要术者具有一定的经验。⑤术中对一些继发损害及退行性病变须同时进行处理，以提高术后效果。

综上所述，关节镜手术治疗肩关节滑膜软骨瘤病具有手术创伤小、患者术后恢复快、病变滑膜切除彻底等优点，疗效良好。因本组例数较少，故未行统计学分析，尚需继续积累病例进一步研究。

[1]韩纲,王岩,毕文志.滑膜软骨瘤病的临床病理特点.军医进修学院学报,2007,28(3):234-236.

[2]Huge M,Vivek G,Samantha T.A rare case of a swollen knee due to disseminated synovial chondromatosis:a case report.J Med Case Reports,2010,4:113.

[3]Ackerman D,Lett P,Galat DD Jr,et al.Results of total hip and total knee arthroplasties in patients with synovial chondromatosis.JArthroplasty,2008,23(3):395-400.

[4]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.北京:人民卫生出版社,1994:2473.

[5]孙笑非,阮狄克,邱强,等.关节镜下诊断与治疗滑膜软骨瘤病.中国矫形外科杂志,2001,8(10):973-974.

[6]王骏飞,蒋青.关节镜诊治踝关节疾病9例.江苏医药,2004,30(8):600-602.