中西医结合治疗非酒精性脂肪肝临床观察

张 腊 杭州市西湖区转塘街道社区卫生服务中心 杭州 310024

中西医结合治疗非酒精性脂肪肝临床观察

张 腊 杭州市西湖区转塘街道社区卫生服务中心 杭州 310024

非酒精性脂肪肝 中西医结合疗法

非酒精性脂肪肝病（nonalcoholia fatty liver disease，NAFLD）是一种无过量饮酒史，以肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合征。目前，NAFLD已成为全球范围内常见的肝疾病，并且有患病年龄低龄化的趋势[1]。非酒精性脂肪肝在我国的发病率为5%～15%[2]，约20%可发展成为肝硬化，部分甚至发展至肝癌[3]。笔者采用中西医结合方法治疗NAFLD患者31例，疗效满意，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年2月—2012年2月我院门诊诊断为NAFLD患者62例，随机分成治疗组31例，男17例，女14例，年龄23～58岁，平均36.7岁；病程2～6年，平均3.7年；轻度12例，中度15例，重度4例；其中肥胖8例，高脂血症30例，糖尿病8例；对照组31例，男19例，女12例，年龄22～61岁，平均40.2岁，病程1～5年，平均3.3年；轻度11例，中度17例，重度3例；其中肥胖6例，高脂血症29例，糖尿病10例。两组性别、年龄、病程、病情轻重等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 参照中华医学会肝脏病学会脂肪肝和酒精性肝病学组制订的《非酒精性脂肪肝诊疗指南》[4]及影像学诊断：除病毒性肝炎、全胃肠外营养等外可导致脂肪肝的特定疾病；患者无饮酒史或饮酒换算含乙醇量每周＜40g；除原发病临床表现外，可出现肝区隐痛、疲倦乏力、腹胀等症状，可伴肝脾肿大；肝功能检查基本正常，转氨酶可轻度升高（正常上限2倍以内）；影像学（B超及CT）表现均符合脂肪肝诊断标准。B超诊断标准[5]：①肝区近场回声弥漫性增强（强于肾脏和脾脏），远场回声逐渐衰减；②肝内管道结构显示不清；③肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝；④彩色多普勒血流显象提示肝内彩色血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常；⑤肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整。凡具备上述第1项及第2～4项中一项者为轻度脂肪肝；具备上述第1项及第2～4项中两项者为中度脂肪肝；其备上述第1项以及2～4项中两项和第5项者为重度脂肪肝。排除Wilson病、自身免疫性肝病，排除对治疗药过敏者，排除妊娠期、哺乳期妇女，有严重心肝肾疾病者，不能按规定用药者。

中医证候诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[6]分类标准：肝气郁结：胁肋胀痛，腹胀，情绪抑郁，舌苔白或腻，脉弦；脾气虚：食少纳呆，体倦乏力，食后腹胀，面色萎黄，舌淡胖，苔薄白，脉细弱；湿热蕴脾：脘腹胀闷，肢体困重，口渴少饮，食少纳呆，大便不爽，舌质红，舌苔黄腻，脉濡数；血瘀：刺痛、痛有定处，皮下瘀斑，肌肤甲错，舌质紫暗或有瘀斑，舌脉粗张，脉涩或沉弦。

2 治疗方法

两组均给予治疗性饮食行为干预，戒酒、低脂饮食、适量运动，参考相关诊疗指南降糖、降脂等综合治疗。对照组给予多烯磷脂胆碱胶囊，1次2粒（456mg），1天3次，2周后剂量减至1次1粒，1天3次；维生素E胶丸100mg，1天3次，口服。治疗组在对照组的基础上加自拟清脂汤加减：姜半夏12g，茯苓15g，薏苡仁、猪苓、泽泻各12g，柴胡、厚朴各10g，陈皮6g，白芍、生山楂、决明子、丹参各12g；肝气郁结者加郁金、枳壳各12g，佛手片10g；脾气虚者加炒白术、淮山药各12g，黄芪15g；湿热重者加绵茵陈、焦山栀各12g，制军10g；夹瘀者加川芎、赤芍、桃仁各12g，水煎服，1天1剂，早晚分服。两组疗程各3个月，3个月后统计疗效。

观察指标：中医症状量化分级标准参照《中药新药临床研究指导原则》[6]：详细记录患者的主要临床症状及体征变化，每一症状分无、轻、中、重四级，主症：右胁不适，腹胀，分别记 0、2、4、6 分；次症：疲乏无力，恶心，食少纳呆，大便不畅，情绪抑郁或急躁，头晕目眩，口苦口干，分别记 0、1、2、3 分。

3 治疗结果

3.1 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》拟定[6]。临床痊愈：临床症状体征消失或基本消失，症状积分下降≥95%，肝功能正常，血脂及B超检查恢复正常。显效：临床症状体征明显改善，症状积分下降≥70%，肝功能正常或下降≥40%，血脂正常或下降≥20%，B超检查基本正常或近场回声稍增强，远场回声衰减不明显，肝内管状结构可见。有效：临床症状体征有所好转，症状积分下降≥30%，肝功能下降≥20%，血脂下降≥10%，B超检查基本正常或近场回声稍增强，远场回声衰减不明显，肝内管状结构模糊情况有所改善。无效：临床症状体征无明显改善，甚或加重，症状积分下降<30%。

3.2 临床疗效 治疗组总有效率93.55%，对照组总有效率70.97%，两组比较差异有统计学意义（χ2=3.979，P<0.05），见表 1。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

3.3 两组治疗前后超声影像学变化比较 两组治疗后B超影像学表现均有明显改善，治疗组较对照组更为显著（P<0.05），见表 2。

表2 两组治疗前后超声影像学变化比较 例

3.4 两组治疗前后中医症状积分比较 两组中医症状积分较治疗前均有明显改善（P<0.01），治疗组较对照组改善更为显著（P<0.05），见表3。

表3 两组治疗前后中医症状积分比较（±s） 分

表3 两组治疗前后中医症状积分比较（±s） 分

注：与治疗前比较，△P<0.05，△△P<0.01；与对照组比较，*P<0.05

组 别治疗组对照组n/例31 31治疗前21.67±4.86 19.84±5.47治疗后6.12±3.56△△*10.24±5.37△△

3.5 两组治疗前后肝酶及血脂比较 两组治疗后肝酶及血脂水平较治疗前均有所下降（P<0.05或P<0.01），治疗组治疗后 ALT、AST、TC、TG 改善较对照组更为明显（P<0.05），见表 4。

表4 两组治疗前后肝酶及血脂水平比较（±s）

表4 两组治疗前后肝酶及血脂水平比较（±s）

注：与治疗前比较，△P<0.05，△△P<0.01；与对照组比较，*P<0.05

组 别治疗组n 31对照组31治疗前治疗后治疗前治疗后ALT/（U/L）76.12±14.74 35.61±9.17△△*72.65±10.58 40.28±10.31△△AST/（U/L）64.15±10.27 29.76±7.85△△*66.83±12.62 34.89±6.96△△TC/（mmol/L）5.73±1.33 4.36±0.88△*5.57±1.46 4.83±1.12△TG/（mmol/L）2.87±0.57 1.81±0.37△*2.94±0.62 2.26±0.48△LDL-C/（mmol/L）3.62±0.66 2.54±0.49△3.72±0.57 2.87±0.67△

4 讨论

NAFLD发病机制尚不十分明确，研究表明，NAFLD发病主要与胰岛素抵抗、氧化应激与脂质过氧化、脂质代谢紊乱、枯否细胞与细胞因子、铁超载等因素有关[7]。本临床研究中选用的多烯磷脂胆碱胶囊含有大量的不饱和脂肪酸，可通过直接影响膜结构，使受损的肝功能和酶活力恢复正常；调节肝脏的能量平衡；促进肝组织再生；将中性脂肪和胆固醇转化成容易代谢的形式。维生素E具有抗氧化作用。

中医无非酒精性脂肪肝病名，但根据临床症状表现，可归类于“积证”、“胁痛”、“肝着”等范畴。其病因病机主要为饮食不节，劳逸失度，伤及脾胃，脾失健运；或情志失调，肝气郁结，肝气犯脾，脾失健运；或久病体虚，脾胃虚弱，肝失疏泄，脾失健运，导致湿浊内停，湿邪日久，郁而化热，而出现湿热内蕴；禀赋不足或久病及肾，肾精亏损，气化失司，痰浊不化，痰浊内结，阻滞气机，气滞血瘀，瘀血内停，阻滞脉络，最终导致痰瘀互结。其病理基础与痰、湿、浊、瘀、热等有关，而痰湿为其致病因素又为其病理产物。自拟清脂汤中包含藿朴夏苓汤及二陈汤加减，方中砂仁芳香醒脾，促中州运化，通上下气机；厚朴、半夏燥湿化痰运脾，使脾能运化水湿，不为湿邪所困；茯苓、猪苓、泽泻、苡仁淡渗利湿于下，使水道畅通，则湿有去路；辅以陈皮燥湿化痰，理气和中；肝主疏泄，柴胡乃疏肝之要药；药理研究表明，生山楂、决明子、丹参具有明确的降血脂作用，丹参还可改善肝脏微循环起到护肝作用。全方以燥湿化痰，醒脾运脾，疏肝理气之法治之。

本组结果显示，西药联合中药自拟清脂汤可明显改善非酒精性脂肪肝患者肝酶、血脂水平及脂肪肝B超影像学，明显改善患者的临床症状，其临床疗效较单用西药治疗更为显著。

［1］陈灏珠，林果为.实用内科学［M］.第13版.北京：人民卫生出版社，2009：2101-2103.

［2］范建高.非酒精性脂肪肝的临床流行病学研究［J］.中华消化杂志，2002，22（2）：106-107.

［3］Neuschw and Tetri BA.Nonalcoholic steatohepatitis and the syndrome［J］.Am JM ed Sci，2005，330（6）：326-335.

［4］中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精脂肪性肝病诊疗指南［J］.中华肝病学杂志，2006，14（3）：161-163.

［5］中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精脂肪性肝病诊疗指南（2010修订版）［J］.中华肝病学杂志，2010，18（3）：163-164.

［6］国家中医药管理局.中药新药临床研究指导原则［S］.北京：中国医药科技出版社，2002：364-383.

［7］徐晶莹，朱肖鸿.非乙醇性脂肪性肝病研究进展［J］.医学综述，2009，15（6）：903-905.

2013-01-09

2013-07-11