帕金森病患者轻度认知损害的特点及影响因素

钱铭净 顾 群 姚林华 张 玲 浙江省湖州市第一人民医院 湖州 313000

帕金森病患者轻度认知损害的特点及影响因素

钱铭净 顾 群 姚林华 张 玲 浙江省湖州市第一人民医院 湖州 313000

目的：调查帕金森病（PD）患者轻度认知损害的发生率，分析帕金森病伴有轻度认知损害（MCI，即PD-MCI）的特点及影响因素。方法：应用根据年龄及教育程度调整的MMSE量表分界值筛选出整体认知功能正常的非痴呆PD患者112例，应用蒙特利尔认知评估（MoCA）量表评价认知功能，MoCA评分≥26分者入PD认知正常组（PD-NC组），＜26分者入PD轻度认知损害组（PD-MCI组），统计分析PD-MCI的发生率及其相关影响因素。同时选取55岁以上无明显躯体疾病的体检者115名作为对照组，MoCA评分后分为对照认知正常组（C-NC组）及对照轻度认知损害组（C-MCI组），比较PD-MCI组与C-MCI组MoCA各因素评分的差异及认知功能改变的特点。结果：PD组MCI发生率为 55.4%（62/112），对照组 MCI发生率为 27.8%（32/115），差异有统计学意义（χ2=17.73，P<0.05）。PD-MCI组MoCA视空间和执行、注意力、定向分测验得分均低于C-MCI组，差异有统计学意义（P<0.05）。单因素及Logistic回归分析显示统一帕金森评分量表Ⅲ得分越高，H-Y分级越大，HAMD分值越高则PD-MCI的发生率越高。结论：轻度认知损害在PD患者中较常见，主要表现为视空间和执行、注意力、定向等方面减退，且与运动障碍严重程度、抑郁相关。

帕金森病 轻度认知障碍 发病率 蒙特利尔认知评估量表

帕金森病（parkinson's disease，PD）患者痴呆（PDD）发生率大约是健康对照组的5倍[1]。轻度认知损害（mild cognitive impairment，MCI）是介于正常认知功能与痴呆之间的过渡状态，PD患者中这一过渡状态被称为帕金森病合并轻度认知功能损害（mild cognitive impairment in Parkinson’s disease，PD-MCI）。PD-MCI患者是痴呆发生的高危因素，特别是早期有执行功能及形像记忆损害的PD-MCI患者后期更易发展为痴呆[2]。本研究采用横断面调查方法，探讨PD-MCI发病率、特点及影响因素，为临床上识别并尽早干预PD-MCI提供理论依据，以降低PDD的发生率，提高PD患者的生活质量。

1 临床资料

1.1 研究对象 选取2009年1月—2012年3月在湖州师范学院附属医院神经内科门诊就诊及住院非痴呆PD患者112例，男73例，女39例，平均年龄（64.1±9.6）岁，平均病程（3.2±2.7）年。PD 患者均正在接受或接受过抗PD药物治疗。同时选取在本院体检的55岁以上、无明显躯体疾病、经MMSE量表筛选非痴呆对照者115名为对照组，男74名，女41名，平均年龄（62.3±8.5）岁。PD组及对照组均签署知情同意书，并获湖州师范学院直属附属医院伦理委员会批准。

1.2 PD诊断与入组标准 诊断标准参照英国脑库的诊断标准[3]，排除继发性帕金森综合征和帕金森叠加综合征。入组标准：PD组完成MMSE量表评分，文盲＞17分，小学＞20分，中学以上＞24分，且不符合国际运动障碍学会（MDS）制定的帕金森病痴呆（PDD）诊断指南（2007版）的诊断标准。

2 方法

2.1 研究方法 ①采用自制一般情况调查表进行一般情况调查。包括：年龄、性别、受教育程度等自然项目以及是否伴发其他疾病、吸烟、饮酒、起病年龄、首发症状、病程、左旋多巴等效剂量（LED）等。②应用统一PD量表（UPDRS）Ⅲ评分进行运动症状评价。用PD Hoehn-Yahr（H-Y）分级进行症状严重程度的评价，对于有症状波动的患者，评价时间选在1天内症状最轻的时候。③使用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）进行抑郁状态评价，HAMD≥8分为合并抑郁。根据国际睡眠障碍分型修订版（ICSD-R）关于快速眼球运动睡眠行为障碍（RBD）的最低诊断标准判断是否存在RBD。④应用MoCA量表评分，以26分为分界点，PD组MoCA评分≥26分者入PD认知正常组（PD-NC组），＜26分且符合国际运动障碍学会（MDS）制定的“帕金森病轻度认知损害级别1诊断标准”[4]者入 PD 轻度认知损害组（PD-MCI组），对照组MoCA评分≥26分者入对照认知正常组（C-NC组），MoCA评分＜26分且符合MCI国际工作组的诊断标准[5]者入对照轻度认知损害组（C-MCI组）。

2.2 统计学方法 应用SPSS11.5软件进行统计学处理。就一般情况调查表所涉及的因素及UPDRSⅢ、HAMD评分 H-Y分级在PD-MCI组与PD-NC组之间，进行t检验或χ2检验，对差异有统计学意义的因素，进一步行Logistic回归分析；PD-MCI组与C-MCI组MoCA各项测验数据进行t检验；MoCA与H-Y分级的相关性采用Pearson相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 PD组及对照组轻度认知损害发生率 112例非痴呆PD患者诊断MCI 62例（55.4%），NC 50例（44.6%）。115名对照者诊断MCI 32例（27.8%），NC 83例（72.2%）。两组MCI发生率比较差异有统计学意义（χ2=17.73，P＜0.05）。PD-MCI组平均 MoCA 评分（25.45±8.95）分，C-MCI组平均 MoCA 评分（23.42±7.93）分，两组比较差异无统计学意义（t=1.76，P=0.06）。但PD-MCI组在视空间与执行、注意力、定向方面得分低于C-MCI组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

3.2 PD-MCI影响因素分析 MoCA总分与年龄、性别、受教育程度、发病年龄不相关，见表2；男性平均MoCA（24.35±3.76）分，女性（25.28±3.47）分，差异无统计学意义（t=1.65，P=0.26）。PD-MCI组平均病程长于 PD-NC 组，差异有统计学意义（t=2.89，P＜0.05），见表2。

3.3 轻度认知损害与运动障碍的关系 PD-MCI组首发症状为强直的发生率高于PD-NC组，两组比较差异有统计学意义（χ2=6.15，P＜0.05）。PD-MCI组 HY分级高于PD-NC组，两组比较差异有统计学意义（t=-3.21，P＜0.05），见表 2。H-Y 分级与 MoCA 总分呈负相关（r=-0.965，P＜0.05），随着 H-Y 分级的增加，MoCA总分呈明显下降趋势，见表3。PD患者UPDRSⅢ评分 14～54 分，平均（32.46±9.86）分，PDMCI组UPDRSⅢ评分显著高于PD-NC组，两组比较差异有统计学意义（t=-3.14，P＜0.05）。PD-MCI组左旋多巴等效剂量与PD-NC组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

3.4 轻度认知损害与非运动症状的关系 PD患者平均HAMD评分（17.695.05）分，PD-MCI组高于PDNC 组，两组差异有统计学意义（t=-3.90，P＜0.05）。PD-MCI组患者RBD发生率69.4%，高于PD-NC组的 38.0%，差异有统计学意义（χ2=11.01，P＜0.05），见表2。

3.5 Logistic回归分析 用单因素分析有意义的6个因素，以年龄、性别、受教育程度为自变量，是否存在轻度认知损害为因变量，进行Logistic回归分析，结果H-Y分级、UPDRSⅢ评分、HAMD评分进入回归方程，见表4。

表1 PD-MCI组与C-MCI组MoCA各因素比较（±s） 分

表1 PD-MCI组与C-MCI组MoCA各因素比较（±s） 分

因素视空间与执行命名注意力语言抽象延迟回忆定向PD-MCI 2.40±0.84 2.50±0.71 1.10±1.27 2.70±0.48 1.40±0.97 3.40±0.84 3.10±1.37 C-MCI 3.50±0.71 2.70±0.67 4.00±1.25 2.90±0.32 1.60±0.84 2.90±0.99 4.50±1.08 t值P值-3.16-0.65-2.67-1.10-0.49 1.21-2.54 0.00 0.53 0.02 0.29 0.63 0.24 0.02

表2 PD-MCI组与PD-NC组单因素比较（±s）

表2 PD-MCI组与PD-NC组单因素比较（±s）

注：a为 χ2值，其余为 t值

因素年龄/岁女性/例（%）受教育年限/年发病年龄/岁病程/年首发症状震颤/例（%）强直/例（%）H-Y分级UPDRSⅢ/分LED/mg HAMD/分RBD/例（%）PD-MCI组（n=62）63.8±5.27 35（56.5）6.9±3.2 58.8±3.3 5.5±1.7 PD-NC 组（n=50）61.7±6.34 30（60.0）8.0±3.6 56.9±3.0 3.4±1.4检验值0.80 0.14a-0.70 1.31 2.89 P值0.43 0.85 0.49 0.92 0.01 28（45.2）23（37.1）2.4±0.7 28.9±11.9 592.5±347.8 11.3±6.9 43（69.4）24（48.0）8（16.0）1.9±0.6 21.6±8.2 454.5±340.9 6.2±4.5 19（38.0）0.09a 6.15a-3.21-3.14 1.63-3.90 11.01a 0.85 0.02 0.00 0.00 0.08 0.00 0.00

表3 PD-MCI组H-Y分级与MoCA总分的关系

表4 PD-MCI危险因素的Logistic回归分析结果

4 讨论

早期帕金森病即存在认知功能的损害。有研究发现，初诊为帕金森病的患者，在抗PD治疗之前，已有15%～20%的患者伴有轻度认知损害[6]。PD-MCI的发病率在多项研究的报道中差异很大[7-8]，可能与病例选取的差异及PD-MCI的诊断标准不同有关。以往的诊断标准多在Petersen等[9]1999年提出的MCI诊断标准的基础上改良而来，该诊断标准主要是作为筛选出以遗忘为特征的痴呆前认知损害而制定，并非完全符合PD-MCI的认知损害特点。本研究采用国际运动障碍学会（MDS）制定的帕金森病轻度认知损害级别1诊断标准[4]，是专门针对PD-MCI而制定的诊断标准，具有较高的信度和效度。我们选用该诊断标准中整体认知评估三个量表中的MoCA量表作为筛选PD-MCI的工具，使得其检出执行功能和注意力等认知域损害的敏感性更高[10]。本研究发现，PD-MCI在非痴呆PD患者中的发生率为55.4%，是对照组MCI发生率的2倍。说明PD-MCI在帕金森病患者中很常见。

帕金森病早期认知损害以皮质下执行能力下降更为突出，随着病情严重程度的增加，皮质与皮质下认知功能均受累，表现为视空间与执行能力、注意力、记忆力等认知功能均下降。可能机制为：黑质纹状体多巴胺神经元缺失引起额叶—纹状体多巴胺环路的破坏。去甲肾上腺能及胆碱能通路损伤亦参与了认知损害的发病过程[11]。本研究MoCA各分测验在PD-MCI组与C-MCI组间的比较发现，PD-MCI组在视空间与执行、注意力、定向方面得分显著低于C-MCI组，差异有统计学意义（P<0.05），可能与我们选取的帕金森患者病情较重，额叶—纹状体多巴胺环路破坏重有关。

PD-MCI的影响因素较为复杂，单因素分析显示，病程长、以强直为首发症状、病情严重、存在快速眼球运动睡眠行为障碍、抑郁的患者更容易产生轻度认知损害，这与文献报道的研究结果相一致[12-13]。多因素Logistic回归分析显示，运动障碍严重程度、抑郁是PD-MCI发生的相关独立危险因素。病程越长，病情越严重，黑质纹状体多巴胺神经元缺失越严重，轻度认知损害的发生率越高，病情严重程度与认知功能状态呈负相关。PD合并抑郁的患者存在从腹侧被盖区到额叶的多巴胺能传导通路的破坏[14]，可能是发生MCI的病理生理学机制。

综上所述，PD-MCI在帕金森病患者中很常见，其特点是早期以皮质下执行能力下降为特点，随病情发展，皮质与皮质下认知功能均受累。运动障碍严重程度、抑郁为独立危险因素。临床工作中应高度重视PD-MCI的早期识别及干预，对延缓或阻止其向PDD转化，提高帕金森病患者的生活质量，改善疾病预后具有重要意义。

［1］Hobson P，Meara J.Risk and incidence of dementia in a cohort of older subjects with Parkinson's disease in the United Kingdom［J］.Mov Disord，2004，19：1043-1049.

［2］Song IU，Kim JS，Jeong DS，et al.Early neuropsychological detection and the characteristics of Parkinson's disease associated with mild-dementia［J］.Parkinsonism Relat Disord，2008，14（7）：588-562.

［3］Hughes AJ，Daniel SE，Kilford L，et al.Accuracy of clinical diagnosisofidiopathic Parkinson'sdisease:a clinicopathological study of 100 cases［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1992，55：181-184.

［4］Litvan I，Goldman JG，Troster AI，et al.Diagnostic criteria for mild cognitive impairment in Parkinson''s disease:Movement Disorder Society Task Force guidelines［J］.Mov Disord，2012，27：349-356.

［5］Winblad B，Palmer K，Kivipeho M，et al.Mild cognitive impairment beyond controversies,towards a consensus:report of the International Working Group on Mild Cognitive Impairment［J］.J Intern Med，2004，256：240-246.

［6］Aarsland D，Bronnick K，Larsen JP，et al.Cognitive impairment in incident,untreated Parkinson disease:the Norwegian ParkWest study［J］.Neurology，2009，72：1121-1126.

［7］肖海兵，蒋丽丽，曹旭，等.帕金森病患者轻度认知损害的临床调查［J］.中华神经科杂志，2008，41：520-523.

［8］姚明，陈先文，孙中武，等.帕金森病患者轻度认知功能损害［J］.中华神经科杂志，2009，42：296-300.

［9］Petersen RC，Smith GE，Waring SC，et al.Mild cognitive impairment:clinical characterization and outcome［J］.Arch Neurol，1999，56：303-308.

［10］Zadikoff C，Fox SH，Tang-Wai DF，et al.A comparison of the mini mental state exam to the Montreal cognitive assessment in identifying cognitive deficits in Parkinson's disease［J］.Mov Disord，2008，23：297-299.

［11］Kehagia AA，Barker RA，Robbins TW.Neuropsychological and clinicalheterogeneity of cognitive impairment and dementia in patients with Parkinson's disease［J］.Lancet Neurol，2010，9：1200-1213.

［12］Morris JC，Storandt M，Miller JP，et al.Mild cognitive impairment represents early stage Azheimer disease.Arch Neurol，2001，58：397-405.

［13］Aarsland D，Andersen K，Iarsen JP，et al.Risk of dementja in Parkinson’s disease:a community based prospective study［J］.Neurology，2001，56：730-736.

［14］Nestler EJ，Carlezon WA.The mesolimbic dopamine reward circuit in Depression［J］.Biol Psychiatry，2006，59：1151-1159.

The Characteristics and Influencing Factors of Parkinson's Disease with Mild Cognitive Impairment

QIAN Mingjing，GU Qun，YAO Linhua，et al.Huzhou First People's Hospital of Zhejiang Province，Huzhou(313000),China

Objective：To investigate the frequency of mild cognitive impairment in patients with Parkinson's disease（PD）and healthy controls over 55 years of age without dementia and to analyze the characteristics and influencing factors of PD with mild cognitive impairment.Methods：One hundred and twelve PD patients having a normal age and education adjusted MMSE score were included in the further study of MoCA testing.Patients with MoCA score no less than 26 were selected into normal control PD-NC group，and patients with MoCA score less than 26 into mild cognitive impaired PD-MCI group.The frequency and influencing factors of PD-MCI were statistically analyzed.One hundred and fifteen healthy subjects over the age of 55 without dementia were selected as control group，which divided into normal control C-NC group and mild cognitive impaired C-MCI group by MoCA testing.Scores of MoCA subtests were used in PD-MCI group and C-MCI group to compare the difference and characterize of cognitive changes.ResultsThe incidence of MCI in PD-MCI group was 55.4%（62/112） and 27.8%（32/115） in C-MCI group，with a significant difference between these 2 groups （χ2=17.73，P<0.05).PD-MCI patients had lower scores in subtests of MoCA in visuospatia1,executive，attention and orientation compared with C-MCI patients（P<0.05）.Univariate and logistic regression analysis revealed that a high frequency of PD-MCI occurred in patients with high UPDRS Ⅲscore，H-Y stage，and HAMD score.ConclusionMCI is common in patients with PD，and the main cognitive deficits involve visuospatial，executive，attention,and orientation，which is associated with severity of motor disturbances and depression.

Parkinson's disease mild cognitive impairment frequency Montreal cognitive assessment

浙江省医药卫生科技计划项目（No.2012KYB200），浙江省湖州市科技局项目（No.2012YSB15）

2013-05-10

2013-07-16