新瘘穿刺管理对维持性血液透析患者内瘘应用的影响

吴霞珺，徐 静

(上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025)

血液透析是终末期肾衰(ESRD)患者赖以生存的重要治疗方法。血液透析过程中良好的血管通路是提高透析效果、延长透析患者生命、提高生活质量的重要途径;动静脉内瘘(内瘘)是血液透析患者最重要的血管通路。在内瘘使用的早期，也就是在新瘘刚刚使用时，由于穿刺技术等原因，易出现皮下血肿、皮下硬结、瘀斑斑块、内瘘闭塞等问题，影响了内瘘长期有效的使用。为此，我院血液净化中心于2012年4月自行设计制作了《新瘘穿刺记录跟踪手册》(《手册》)，并于2012年5月起正式启用，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2011年11月—2012年5月在我院血液净化中心维持性血液透析新瘘患者64例，男40例，女24例;平均年龄(51.9±12.5)岁;内瘘成形术后至首次穿刺时间平均(55±15)d;每周规律透析3次。纳入标准:所有入选患者均为前臂自体动静脉内瘘，手术成功，即术后血管开放良好，血管震颤和杂音明显，术后8周能达到透析需要血流量(≥200 mL/min);排除标准:在首次内瘘穿刺前血管震颤和杂音消失或不明显的患者。两组患者均采取大连JMS医疗器具有限公司17G穿刺针。

1.2 分组 选取2011年11月—2012年4月新瘘穿刺患者28例为对照组;与2012年5月起实施内瘘管理的新瘘穿刺患者36例为实验组，比较两组患者3个月及6个月内瘘相关并发症及血流量方面的差异。

1.2.1 内瘘管理方法

1.2.1.1 对照组 新瘘穿刺由穿刺技术好或年资较高护士进行。穿刺前凭借经验评估皮肤及内瘘状况，穿刺时凭借感觉进针，无特殊情况者一般不做记录;遇特殊情况(如穿刺失败、血肿、淤斑、瘘管闭塞等)时需在透析护理单中记录，但未强调统一的记录方法及内容。

1.2.1.2 实验组 采用自行设计制作的《手册》，对新瘘穿刺情况进行逐项评估与记录，并对穿刺人员资质进行了详细地规定。①记录内容:穿刺前皮肤情况(正常、异常)、新瘘穿刺部位(左、右，上肢、下肢等)、穿刺点(动脉端离吻合口距离、静脉穿刺点)进针方向(向心、离心)、穿刺过程(正常、异常)及止血按压情况(无特殊、出血、渗血、血肿)。为简化记录过程，护理人员仅需在相应栏内打“钩”即可;对于需评估的栏目(如皮肤评估、穿刺评估、按压评估等)，若无特殊，则在“正常”一栏内打“钩”;若遇以下情况，则为异常，不仅需在“异常”一栏内打“钩”，且需注明具体状况。如:穿刺前的皮肤存在淤斑、血肿、硬结和震颤消失等;穿刺时非一次穿刺成功(反复进针属一次穿刺不成功)、穿刺后血流量不达标(血流量＜180 mL/min)。②穿刺人员资质:2周内的新瘘由从事透析工作8年以上，穿刺技术过硬者进行穿刺;1个月内的新瘘由从事透析工作5年以上，穿刺技术佳的护理人员进行穿刺;1个月后视内瘘情况由各级护理人员进行穿刺(从事透析工作1年以下的护理人员禁止行新瘘穿刺);穿刺者进行签名。③为了对患者的内瘘穿刺情况有连续性的跟踪，该手册于患者行首次穿刺时发放，存放于透析记录单中，每次透析穿刺前由相关护理人员进行阅读、记录，连续跟踪记录3个月，6个月后对血流量及内瘘情况进行再次评估。

1.3 观察指标 观察内瘘有无血肿、淤斑和硬结;血流量达标率;透析途中血流量≥200 mL/min。

1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0软件进行统计学处理，采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者3个月内瘘相关并发症情况 见表1。

2.2 两组患者6个月血流量及内瘘闭塞情况 见表2。

表1 两组患者3个月内瘘相关并发症情况

表2 两组患者6个月血流量及内瘘闭塞情况

3 讨论

3.1 保护内瘘的重要性 动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线，它的失功以及相关并发症常常困扰着血液透析患者［1］。据报道，有超过20%的患者因动静脉内瘘问题住院。透析患者在治疗动静脉内瘘并发症上的花费甚至占到其透析总花费的15%或更高［2］。文献报道，内瘘早期并发症主要包括内瘘吻合口狭窄、血栓形成、闭塞和血管瘤等［3］。然而，由于穿刺造成的皮下血肿、淤斑等，若不及时妥当处理，也会造成患者内瘘的阻塞或不畅，影响内瘘的使用寿命。因此，寻求切实有效的护理措施阻止或减缓早期动静脉内瘘失功及其并发症的发生，成为血透护理人员关注的重要议题，也是体现血透优质护理的核心内容之一。

3.2 加强对新瘘穿刺的有效管理 《手册》的使用使得维持性血液透析患者因穿刺引起的内瘘并发症大大减少，收到了良好的临床效果。《手册》一人一册，使得护理人员对患者新瘘的跟踪与记录具有连续性，对于患者新瘘穿刺过程中曾出现的诸如穿刺失败、血肿情况、按压止血以及每次透析前后的皮肤淤斑等有了详尽的了解。即使由于翻班或休息对患者基本情况不了解，也可以通过《手册》及时获取之前穿刺的相关信息，这些信息具有良好的连续性，且因格式相对统一，翻阅方便，故能使护理人员提前做出判断与处理。这很好地解决了《手册》使用前因相应护理记录格式不统一造成的记录查阅困难;或因病史存档等造成内瘘穿刺记录缺乏连贯性。这使得患者在再次穿刺过程中发生血肿、皮下淤斑或闭塞的可能性下降，从而降低了内瘘相关并发症的发生，也保证了透析途中获得稳定良好的血流量。另外，对于新瘘穿刺，国内学者大都主张应由经验丰富、穿刺技术佳的护理人员进行［4-5］。《手册》在设计时将患者新瘘穿刺的时间按周次分页，对行内瘘穿刺的护理人员资质进行了具体的规定，确保了穿刺的成功率。此外，为了强化患者内瘘保护的效果，《手册》附录了内瘘管理的相关指导。在以往的工作中，护理人员往往面临着患者文化水平和接受水平参差不齐，常规的健康指导收效甚微，加上护理人员工作繁忙、频繁翻班，导致对新瘘患者熟悉程度欠佳，难以完成个性化、渐进性的健康指导。患者人手一份的《手册》，使得个性化健康教育变得简单易行。透析途中，护理人员可根据《手册》上记录的患者新瘘状况，有针对性地进行强化讲解，这也使得健康教育的实际效果增加，获得了患者的广泛好评。

4 小结

《手册》的设计和应用有效降低了新瘘早期并发症的发生，提高了穿刺成功率，保证了透析过程中血流量。然而，内瘘管理是一个长期的过程，其使用寿命和并发症还受到临床多种因素的影响，因此，帮助维持性血液透析患者保护内瘘及减少并发症的发生，延长内瘘的使用寿命将是透析工作者长期关注和研究的方向。

［1］Ciandrini A，Lodi CA，Galato R，et al.A method for monitoring vascular access function during hemodialysis［J］.Kidney Int，2009，75(5):550-557.

［2］Hakim R，Himmelfarb J.Hemodialysis access failure:a call to action［J］.Kidney Int，1998，54(4):1029-1040.

［3］米绪华，唐万欣，付平，等.自体动静脉内瘘早期失功及其影响因素的分析［J］.中国血液净化，2009，8(7):365-368.

［4］刘国岩.维持性血液透析患者动静脉内瘘的护理［J］.中国实用医药，2011，6(4):215-216.

［5］陈玮勉，谢叶丽，洪蝶玖，等.向心穿刺法对血液透析动静脉内瘘早期使用的影响［J］.现代临床护理，2006，5(4):38-39.