营养支持对低体重慢性阻塞性肺疾病患者肺功能作用

王自秀，韦宇宁，崔妙玲，邓家莲，王昕云，耿德铨

(1.广西医科大学第一附属医院，南宁 530021;2.广西医科大学研究生学院，南宁 530021)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种缓慢进行性发展的疾病，病程可分为急性加重期与稳定期，严重影响患者的劳动能力和生活质量。目前稳定期COPD的主要康复治疗措施包括卫生宣教、心理支持、药物治疗、预防感染、物理治疗和运动锻炼、长期氧疗、营养治疗、呼吸肌锻炼等。20世纪80年代起COPD与营养不良的关系受到国内外学者持续关注。营养不良的COPD患者免疫功能低下，易发生肺部感染和呼吸衰竭，增加死亡风险［1］。体质指数(body mass index BMI)是反映机体营养状况的重要指标，在COPD自然病程中约有24% ～63%的患者存在渐进性、显著的体重减轻［2］。低体重COPD患者比正常体重患者病情更严重，病死率明显增高，生活质量下降，给其家庭及社会造成沉重经济负担［1-2］。本研究通过对稳定期低体重COPD患者进行营养状况监测，拟定个性化营养方案并实施，观察营养支持对患者BMI、肺功能和生活质量的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2010年4月—2012年4月在广西医科大学第一附属医院呼吸内科确诊并坚持随访的稳定期低体重COPD患者72例。纳入标准:诊断标准及临床缓解期标准符合中华医学会呼吸病学分会COPD诊断治疗指南(2007年修订版)［3］;住院患者在急性加重期经过诊疗，病情得到控制后纳入;BMI＜18.5 kg/m2。患者对试验目的及方法均知情同意。排除标准:COPD急性加重期、近期手术、合并肿瘤、糖尿病、冠心病、结核病、甲亢、慢性胃肠道疾病或其他影响营养支持的疾病、有严重肝肾功能衰竭的患者，排除不愿意配合和完全不能交流的患者。随机分为试验组和对照组各36例。两组患者在年龄、性别、身高、体重、病程和基础治疗方法等方面比较，差异无统计学意义 (P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组给以常规肺康复指导，包括督促戒烟、讲解COPD发病征兆、就诊指征、低体重对COPD的不良影响、教授COPD基本自我护理知识等;鼓励患者进行呼吸操及散步等运动锻炼;同时配合药物治疗。饮食方面采取居家膳食，按患者意愿，自行决定每日摄入的食物种类及卡路里。

1.2.2 试验组在对照组指导的基础上，住院期间由医院食堂按营养医师饮食处方供膳，责任护士监督并协助患者用餐，进行能量摄入记录;出院后的居家患者由营养医师提供“家庭饮食单”，依据患者病情、饮食习惯、胃肠道功能和经济条件等，制定20余种个性化食谱。由专门的医护人员督促患者严格执行饮食方案，定期以电话或上门回访，每个月进行1次营养评价，同时根据患者营养状况及肺康复情况灵活调整饮食方案并给予饮食指导。达到营养治疗提供充足但不过量的热量的长期目标。①较高的能量摄入。以Harris-Benedict公式计算试验组每例患者休息、安静状态下所需基础消耗能量(BEE)，乘以校正系数(男BEE×1.6，女BEE ×1.9)及活动系数(卧床1.2、轻度1.3、中度1.5、无剧烈活动者)，即:每日热量供给·kcal-1·d-1=BEE×校正系数×活动系数［4］。由于COPD患者肺功能下降，呼吸肌代偿做功增多，体内基础氧耗量较高，为正常人的120%～140%，同时为提高低体重老年COPD患者的BMI，BEE再增加10%［5］。②三大产能营养素的能量比例。蛋白质15% ～20%或1.5 g·kg-1·d-1，脂肪30%～45%，碳水化合物40% ～45%。蛋白质的补充以肉、蛋、奶等动物食品为主，同时注意补充谷氨酰胺10 g/d，以促进肌蛋白合成;鼓励患者摄入中链脂肪如橄榄油、山茶油、深海鱼等口感良好，胃肠道耐受性佳，可帮助恢复正氮平衡的食物［6］。限制富含糖类的谷薯类、大豆类、乳制品等的摄入比例，有报道指出，高糖饮食会增加肺功能负荷，使呼吸道分泌物增多，不利于炎症控制，且可能诱发或加重高碳酸血症［7］。此外按中国居民膳食营养参考摄入量(RDA)标准补充维生素、矿物质。③辅助营养品及静脉营养的卡路里由营养医师进行计算，确保不同供应方式时能量值的一致。居家患者食欲差时辅以赖氨酸2.6 g/d以改善食欲。对食量不足者辅以乳清蛋白+中链脂肪+全营素组合配方。患者居家期间均未采用肠外营养;复诊时医师除对原发病COPD诊疗外，视患者营养情况静脉部分补充氨基酸、白蛋白、脂肪乳剂。食欲改善、食量增加后即改为经口膳食为主同时辅以肠内营养制剂。

1.2.2 评价指标 两组患者均于入组时、6个月和12个月后进行评价。①BMI:测量患者当日同一时间身高与体重，测身高时赤脚，两脚并拢，高度与头部水平，读数精确到0.5 cm，测体重时穿单衣，脱鞋，读数精确到0.5 kg。②肺功能测定:采用德国JAGER PET肺功能仪检测第一秒用力呼气量占预计值的百分比(FEV1%)、第一秒用力呼气量/用力肺活量(FEV1/FVC)的比值。③6 min步行距离(6MWD)测定:测前2 h不做激烈运动，前10 min静坐休息，开始行走即计时，50 m来回往返6 min后测量距离。④生活质量评价:采用St.George's呼吸问卷(SGRQ)进行评分。⑤记录患者在试验期间急性发作入院治疗次数。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0软件，各组数据用均数和标准差表示，组间采用t检验，组内采用F检验。

2 结果

2.1 一般情况 72例患者中，试验组有2例呼吸衰竭，4例转院而脱落;对照组有3例呼吸衰竭，2例转院，1例死亡而脱落。总脱落率为16.67%。最终共60例完成全程1年研究，每组30例。其中男48例，女12例;年龄54～76岁，平均年龄(68.0±5.7)岁;身高152～182 cm;体重 38～51 kg;BMI指数 14.1～18.4 kg/m2;病程12～36年。

2.2 两组患者各项指标情况 见表1。

3 讨论

3.1 营养不良是慢性阻塞性肺疾病COPD预后不良的独立危险因素。我国2011年制定COPD的诊治指南，强调了营养支持治疗的重要性。稳定期COPD患者营养不良多属于蛋白质-能量型营养不良(PEM)，具体表现为脂肪储存量和肌肉功能的各项指标明显下降。

3.2 循证医学资料表明，BMI是反映蛋白质能量型营养不良及肥胖症的可靠生理指标。雷玲等［8］临床研究显示，低体重COPD患者肺功能、运动能力、营养状况及生活质量均较正常体重患者下降，焦虑抑郁等心理紊乱状况较重。BMI越低，COPD患病率与病死率越高。本研究中，常规治疗加营养支持6个月和12个月后，试验组较对照组BMI明显提高，试验组BMI亦明显改善，提示COPD患者加强营养支持，可改善低体重和营养不良的状况。

表1 两组患者各项指标情况()

表1 两组患者各项指标情况()

1.同组内比较，P ＜0.05;2.两组间比较，P ＜0.05

3.3 COPD患者在急性发作期过后，临床症状虽有所缓解，但其肺功能仍在继续恶化。熊曙光等［9］通过量化分析不同营养状态COPD患者的临床特征发现，随着患者营养状况改善，肺功能受损程度有减轻趋势。Farooqi等［10］对36例COPD患者进行为期1年的个性化饮食建议及随访，认为有效的饮食建议能增加患者体重、握力和步行距离。我们研究显示，加强营养支持后，稳定期COPD患者肺功能、6 MWD均较对照组明显改善，说明患者营养状态改善后，肺功能及运动能力提高，对稳定期病情康复有重要作用。

3.4 生活质量是评估慢性疾病影响的一个重要指标，SGRQ量表多方位反映患者的临床症状、社会活动、日常生活和心理状态(如焦虑、惊恐)，能够对呼吸疾病患者的生活质量进行综合评价。我们研究显示，稳定期COPD患者加强营养支持后，SGRQ总分及急性发作住院次数均较对照组明显减少，说明改善低体重患者的营养状况，有助于改善患者生活质量，减少疾病急性发作。Yazdanpanah等［11］运用能量和蛋白质膳食摄入频率问卷(FFQ)及24 h回忆法调查COPD患者，指出营养治疗是肺康复个体化综合治疗方案的一部分，特别是对合并代谢综合征、体重下降的COPD患者更有实际意义。Weekes等［12］通过随机对照试验，对59例稳定期COPD患者进行6个月随访干预，结果显示，饮食咨询和食品强化能有效增加体重和改善营养，干预组在体重、SGRQ、SF-36健康问卷和呼吸困难评分等方面有统计学意义。

4 小结

采用个性化的营养干预方案，使低体重稳定期COPD患者BMI增加，营养状况改善，肺功能、运动能力和生活质量提高，急性发作的次数减少，对COPD患者的康复有着积极的推动作用。

［1］李冬梅，李水霞，张毅，等.COPD患者营养不良的相关研究进展［J］.临床肺科杂志，2011，16(12):1933-1934.

［2］李艳.低体重指数对慢性阻塞性肺疾病预后的影响［J］.临床肺科杂志，2012，17(3):541-542.

［3］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)［J］.中华结核和呼吸杂志，2007，30(1):8-17.

［4］葛可佑，总主编.中国营养科学全书［M］.北京:人民卫生出版社，2006:1631-1633.

［5］陈晓荣，姜昌华，李汉钦，等.冬令营式干预改善低 BMI型COPD患者生活质量的研究［J］.护理学杂志，2008，23(15):4-6.

［6］王艳芳.慢性阻塞性肺疾病病人营养不良的营养支持［J］.肠外与肠内营养，2011，18(4):255-256.

［7］董津平，王红敏，杨杰，等.早期营养支持对慢性阻塞性肺疾病病人肺功能恢复的影响［J］.护理研究，2010，24(7):1727-1728.

［8］雷玲，钟小宁，何志义，等.低体质指数的慢性阻塞性肺疾病患者临床和实验室研究［J］.中华老年医学杂志，2008，27(8):575-578.

［9］熊曙光，王慧，周玲，等.不同营养状态下慢性阻塞性肺疾病患者临床特征分析［J］.中华肺部疾病杂志(电子版)，2012，5(1):11-16.

［10］Farooqi N，Nordström L，Lundgren R，et al.Changes in body weight and physical performance after receiving dietary advice in patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD):1-year follow-up［J］.Arch Gerontol Geriatr，2011，53(1):70-75.

［11］Yazdanpanah L，Shidfar F，Moosavi AJ，et al.Energy and protein intake and its relationship with pulmonary function in chronic obstructive pulmonary disease(COPD)patients［J］.Acta Med Iran，2010，48(6):374-379.

［12］Weekes CE，Emery PW，Elia M.Dietary counselling and food fortification in stable COPD:a randomised trial［J］.Thorax，2009，64(4):326-331.