儿科胃管非计划拔管的现况调查与分析

许翠花，张玉侠，顾 莺，张艳红

(1.复旦大学护理学院，上海 200032;2.复旦大学附属儿科医院，上海 201102)

非计划拔管(unplanned extubation，UEX)在国内是指未经医护人员同意患者自行拔出，或其他原因(包括医护人员操作不当)造成的插管脱落，又称意外拔管;类似地，在国外定义为任何意外发生的或被患者有意造成的拔管［1-4］。在发生非计划拔管的管道中，胃管居首位［5］。留置胃管是临床常用的治疗方法，在儿科一般用于患儿的胃肠减压和鼻饲。由于置管期间带给患儿不同程度的不适感以及医护操作不当等原因，可导致非计划时间提前的拔管。本研究通过对上海市某儿科医院留置胃管患儿进行调查，以了解儿科医院胃管非计划拔管的现状，分析其原因，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 调查2011年4—9月上海市某3级甲等儿科医院留置胃管的患儿。共回收问卷260份，其中有效问卷249份，有效回收率95.8%。249例患儿中，男162例，占65.1%，女87 例，占34.9%;入院诊断:呼吸系统疾病42例，占16.9%，循环系统疾病35例，占14.1%，消化系统疾病107例，占43.0%，神经系统疾病41例，占16.4%，其他疾病24例，占9.6%。纳入标准:①年龄大于28 d;②调查期间留置胃管治疗;③家长知情同意。

1.2 方法 采用自制的胃管非计划拔管登记表，包括患儿一般资料和插管记录，其中插管记录又包括管道、护士以及非计划拔管时的情况。患儿一般资料由住院号、科室、性别、年龄、体重、入院诊断和有无家长陪护共7个条目。管道方面包括插管方式、插管目的、插管时间、拔管时间和导管固定方式等9个条目。护士方面由护士是否接受胃管相关知识的培训、拔管时护士是否在床边、拔管发生的班次共3个条目。非计划拔管时的情况包括非计划拔管的时间、拔管后患儿的意识、行为、拔管原因、是否重新置管和拔管后患儿的情况共6个条目。该登记表经过预实验及专家修改后正式使用。调查时做好组织、解释、指导与问卷回收检查工作，选择责任心强、经过培训的调查员对数据进行双人录入，及时发现错误并核对纠正。将此登记表分发至儿科医院各科室(除新生儿病房)，对科室护士进行统一培训，指导其正确填写，并进行班班交接。

1.3 统计学方法 用SPSS 16.0统计软件包进行数据处理，患儿一般资料采用频数和百分比等进行描述性分析。采用χ2检验、Logistic回归分析胃管非计划拔管的影响因素。

2 结果

2.1 一般情况 249例留置胃管患儿中，计划拔管230例，发生非计划拔管19例，占7.6%;按置管日计算的非计划拨管发生率1.03次/100个置管日，非计划拔管后的重新置管率63.2%。胃管插管患儿的总置管日1853 d，平均置管日7.44 d。249例置管患儿一般资料，见表1。

2.2 发生非计划拔管时的情况 见表2。

2.3 非计划拔管的单因素分析 对计划拔管和非计划拔管患儿的年龄、插管方式、插管类型、固定方式和肢体约束进行χ2检验，结果显示，插管方式、插管类型、肢体约束是非计划拔管的影响因素(P＜0.05)。

2.4 非计划拔管的多因素分析 以患儿是否发生非计划拔管为因变量，采用单因素分析中有意义的结果，此外受本次调查样本量的限制，故将临床实践中有意义的非计划拔管影响因素也纳入自变量，最终使用插管方式、插管类型、有无肢体约束和固定方式为自变量做Logistic回归分析。自变量中固定方式有3个条目，其余均为二分类资料，对胃管固定方式设定哑变量，将固定方式中使用透明贴的患儿作为对照组，胶带缠绕和胶带联合透明贴固定为两个哑变量。方程引入标准α =0.05，β =0.1。进入方程的有插管类型和有无肢体约束，见表3。

表1 249例置管患儿一般资料

表2 发生非计划拔管时的情况 (n=19)

表3 非计划拨管的多因素分析 (n=249)

3 讨论

3.1 胃管非计划拨管的发生率 国外对非计划拔管问题，关注较多的是气管插管，而对胃管却很少涉及。在国内，也鲜有专门针对儿科胃管非计划拨管的调查。杨月芳［6］曾对新生儿胃管非计划拨管做过调查分析，然而却未报道其发生率。本次调查发现，儿科胃管非计划拨管发生率为7.6%。国内成人医院的调查报道胃管非计划拨管的发生率为2.1% ～17.7%［7-8］。儿科的非计划拨管发生率相对于成人处于中等水平。另外，按置管日计算出的非计划拨管发生率为1.03次/100个置管日。陈爱萍等［9］报道，在发生非计划拔管的管道中，胃管的重置管率较高。本次调查儿科非计划拨管重新置管率为63.2%，比张丽君等［10］对综合性医院调查的胃肠减压非计划拨管的重置管率40.32%还要高，可能跟胃管是患儿治疗的一种必要手段有关，非计划性的拔除后对患儿影响较大，尤其是鼻饲胃管对于不能经口进食的患儿是维系营养的生命线，故重置管率较高。

3.2 胃管非计划拨管的危害 胃肠减压是胃肠外科手术前的一项重要操作，有效的胃肠减压关系着患儿手术的成败和疾病的预后，能显著减少术后吻合口瘘、术后梗阻等并发症发生，促进胃肠吻合口的愈合及肠道功能的恢复。但胃肠减压是一项侵袭性护理技术，患者会有咽喉肿痛、恶心、痰多和口腔黏膜干燥等不适，甚至咳出或因忍受不了自行拔出［11］。对于无法进食或不能完全经口进食的患儿，胃管又可以起到补充营养、维系患儿生命的作用。本次调查中发生非计划拨管的患儿中有1例因食管闭锁术中置胃肠减压管，为防止造成吻合口瘘，患儿发生非计划拔管后未予重新置管，造成其禁食时间延长，进而使静脉高营养维持时间延长，加重了患儿的经济负担。对成人医院的调查也显示，胃管意外拔除可造成鼻黏膜损伤、鼻饲液反流而引起并发症，使病情加重，再插管增加患者的痛苦［12］。术后非计划性拔除胃肠减压管，再次盲目置入又可能会导致吻合口破裂出血、吻合口瘘等并发症［13］。尽管对其余发生非计划拨管的患儿采取措施妥善处理，但重新置管不但增加了患儿的痛苦，也加重了护士的负担、增加了医疗成本。

3.3 非计划拨管的影响因素和对策

3.3.1 患儿因素 本次调查发生非计划拔管的患儿中有68.7%为3岁以下的儿童，儿童鼻腔食管均柔嫩，无法忍受较为坚硬的胃管，加上其自制能力较差，常会导致非计划拨管的发生。此外，留置胃管较多的科室为重症监护室、神经内科以及小儿普外科，这些科室的患儿病情较为严重，患儿常有神志不清、行为躁动情况出现，容易发生自行拔管。本次调查发生非计划拔管的患儿中有73.7%属于自行拔管。

3.3.2 医护因素 本次调查中，41.8%的患儿留置胃管用于鼻饲，而非计划拔管中有57.9%患儿的胃管是用于鼻饲，可能因为鼻饲患儿需要每隔2～3 h给予鼻饲奶或糖水，对患儿刺激较多，容易使其发生自行拔管。Logistic回归结果也显示，插管类型是发生非计划拨管的一个危险因素。发生非计划拨管的患儿中只有10.5%的患儿使用了肢体约束。神经内科的患儿一般不对其进行肢体约束，为了防止约束使其更加烦躁对病情不利，结果52.6%的发生非计划拔管的患儿来自该科室。结果显示，计划拔管与非计划拨管的肢体约束情况比较差异有统计学意义(P＜0.05)。Logistic回归结果也显示，未采取适当的肢体约束是发生非计划拨管的一个危险因素。

3.3.3 非计划拨管的预防 针对来自患儿和医护人员方面的影响因素，临床上应采取适当的措施来预防非计划拨管的发生。①加强对易于发生非计划拨管患儿的巡视与管理。本次调查结果显示，鼻饲患儿比胃肠减压的患儿更容易发生非计划拨管，这就要求有针对性的建立一套有效预防非计划拨管的措施，尤其是对于进行鼻饲的患儿。对于无家长陪护的患儿，护士应有针对性的加强对此类患儿的巡视，护士每班检查胃管外露的标记及导管固定情况并记录，对插管患儿进行操作时应仔细、稳妥，以减少非计划拨管的发生。沟通一直被认为是有效防止非计划拨管的对策之一［14］。故对于具备理解能力的年长儿，护士应告之患儿置管的重要性，使其配合。年龄小，但有家长陪护的患儿，护士应避免过多的专业词汇，在置管前向家长详细解释置管作用，力求用浅显易懂的语言告知家长陪护的注意事项，在置管期间护士应抓住每次与家长交流的机会，对家长不断宣教强化，耐心解释需观察的内容，达到有效沟通的目的，让家长也积极参与到患儿的置管护理中来，有任何意外情况及时通知护士，以便更好地预防非计划拨管的发生。②正确有效的肢体约束。发生非计划拨管中有89.5%的患儿未进行肢体约束，73.7%的患儿发生了自行拔管，73.7%的患儿处于清醒状态。根据年龄正确选择小手套或约束带对患儿进行固定非常重要，可以有效的防止患儿的自拔。谭丽萍等［15］制作的防意外拔管的小手套取材方便、制作简单、经济适用、柔软舒适，患者及家属乐于接受。董丽等［16］设计了专门针对患者自行拔管的约束带，不仅适用于胖瘦不同患者的手部约束，而且也可适用于上肢及下肢不同部位的约束。在使用约束带的过程中，护士应定时执行关节运动并观察约束部位的血液循环、神经功能及皮肤状况并有护理纪录。③加强导管固定。根据患儿不同的插管方式，选择切实有效的导管固定方式，努力做到既牢固又美观。要采用粘性和韧性较好的胶布，可采用高举平抬法固定以减少张力。护士应每班检查胃管插入的长度并做好记录，在巡视患儿时，应仔细观察患儿导管固定情况，如发现患儿分泌物多，胶布有松脱等固定不牢的状况，应及时更换胶布。

3.3.4 其他因素及对策 本次调查发现，63.2%的非计划拨管主要发生在白班，这与张利君等［10］和朱胜春等［17］的研究结果不一致，他们调查发现，非计划拨管主要发生于夜班。可能与本次调查的医院各项护理操作主要集中于白天，护士在繁忙的操作中可能因为疏忽而造成患儿脱管;另外患儿白天接受到刺激较多，使患儿处于易激惹状态，容易造成其自行拔管。因此，应当制定科学规范的护理操作流程，使护士在对置管患儿进行各项护理操作时明确如何妥善安置导管。白天的护理操作尽量集中进行，减少反复对患儿进行刺激。尤秀丽等［18］引进风险管理理论来加强对术后患者各种管道的管理，有效的降低了非计划拔管发生率。并且风险管理规范了护士的操作行为，加强了护士的工作责任心，变以往履行公事式的巡视观察为现在的每小时定时观察，使导管的固定、通畅、引流等情况更仔细，班班交接比以往更认真，护士对工作的重点更明确，落实各项护理措施也更到位。同时应加强对护士的培训，提高其对UEX的危机防范意识。

4 小结

留置胃管是患儿住院期间重要的治疗手段，非计划拔管不但增加护士的工作负担，而且给患儿造成了更多的痛苦，甚至可能导致严重的后果。加强对高危患儿的临床评估与巡视、规范护理操作流程、选择正确有效的肢体约束方式可以降低非计划拨管的发生，从而真正提高护理服务质量，促进患儿的康复。

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