护理指导改善神经病理性疼痛患者药物依从性研究

承月萍，唐国华，许燕玲

(上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233)

神经病理性疼痛(neuropathic pain，NP)是常见的慢性病理性疼痛之一，国际疼痛研究协会(the International Association for the Study of Pain，IASP)称之为“源于或由神经系统功能紊乱所引起”，主要是由神经系统损伤引起的与实在或潜在组织损伤相关的不愉快感觉和情绪体验;是一种难以治愈的慢性状态［1-2］。据调查，神经病理性疼痛已经成为现今最普遍健康问题之一。阿片类药物是目前认为镇痛作用最强的药物，但是鉴于神经病理性疼痛本身发病机制复杂，阿片类药物在缓解疼痛的同时往往会伴随着恶心、呕吐、便秘和头晕等不良反应的产生［3］。很多患者不仅表现为躯体上的不适，同时伴随着失眠、焦虑、紧张不安、抑郁等精神症状［4］。会因为不良反应难以忍受和心理上的压力，并且不能得到合理的干预处理，从而导致放弃治疗，任由疼痛的发展，生活质量大大下降。根据大量临床经验，护理工作在改善患者的治疗效果、疏导患者的心理中起着重要的作用［5］。本研究旨在给予患者镇痛治疗时，实施有效的护理指导，观察患者不良反应的情况及对镇痛药物的依从性，从而为患者提供最佳镇痛效果。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2010年3—9月在上海交通大学附属第六人民医院门诊疼痛科就诊的神经病理性疼痛初诊患者90例。纳入标准:年满18岁;患神经病理性疼痛至少3个月，病种包括带状疱疹后遗神经痛、糖尿病性神经痛、三叉神经痛和舌咽神经痛;患者既往无精神疾病史;受试前1个月内未服用过抗抑郁、抗焦虑及其他镇静药物;相关检查已排除器质性病变。

1.2 分组及治疗方案 将90例患者随机分为干预组和对照组各45例，所有患者在实验期间均给予曲马多缓释片100 mg每12小时1次口服。干预组进行护理指导，进行为期4周的随访和护理指导，对照组也要求4周的门诊随访，但不予以护理指导。两组患者分别于治疗前、治疗后第1周、第2周、第3周和第4周后进行疼痛评定，观察治疗后第1周、第2周、第3周和第4周后不良反应情况及依从性评价。两组患者年龄、性别、文化程度等检验差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.3 护理指导 建立疼痛护理用药咨询台，制定1本神经病理性疼痛用药指导手册，建立疼痛门诊护理联系卡保证患者24 h咨询热线。

1.3.1 心理护理 ①消除心理紧张。首先需了解初诊患者因疼痛所造成的心理问题，在改善心理环境为主导的前提下对患者采用语言性心理干预，告诉患者医护人员都非常重视其病情，会尽一切可能帮助其减轻疼痛，减轻患者的心理压力和思想顾虑。②改善就诊环境。整洁舒适的就诊环境，医务人员端庄的仪表、热情的态度和同情理解的交谈，能让患者心情放松;具有良好的遮隔措施。③倾听患者主诉。不厌其烦地倾听患者诉说，不仅体现了医护人员的良好职业素质，而且，倾听本身就是一种心理治疗的方法，是对患者的理解和心理支持;患者在诉说之后，会释放心理的压力，更好地配合治疗。

1.3.2 心理疗法 ①暗示疗法。告诉患者，经过积极的治疗慢性疼痛可以得到较好的控制，鼓励患者树立信心;暗示患者，其疼痛症状正在逐步好转，不必过于担心疼痛的复发。②主动被动疗法训练。教会患者如何进行意念高度集中以及身体放松的程序，在治疗后进行主动锻炼;指导患者在家中听轻音乐等，放松心情;在因焦虑不安或治疗的药物作用影响睡眠时，可以遵医嘱服用安眠药，保证良好的睡眠，有助于减轻甚至消除疼痛。

1.3.3 电话随访 所有进行心理护理和心理干预的患者都每周1次进行电话随访和给予患者心理指导，主要包括倾听、开导解释。同时积极告知患者可能出现的不良反应，包括头晕、恶心呕吐、便秘、皮肤瘙痒、尿潴留和呼吸抑制等等，并承诺一旦出现并发症，我们会尽量采取措施。

1.4 疗效评定 ①疼痛的评定。采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)，无痛为0，极痛为 10。②不良反应评价。不良反应评价在给药后1周、第2周、第3周和第4周后进行，轻度为患者能耐受，且不影响日常生活工作;中度为患者基本能耐受，轻度影响日常生活工作;重度为患者不能耐受，且影响患者日常生活工作。③依从性评价。依从性评价在给药后1周、第2周、第3周和第4周后进行，完全遵从为患者严格依照医生的遗嘱，坚持服用镇痛药物，无漏服;部分遵从为患者未严格依照医生的遗嘱服药，漏服＜4次;不遵从为患者未依照医生的遗嘱服药，服药时间随意。

1.5 统计学处理 用Excel建立数据库，采用 SAS 8.0 for windows统计软件，对定量资料进行均数、标准差，以及正态性检验、方差齐性检验、t检验和方差分析;对定性资料进行卡方检验。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后疼痛评分 见表1。

2.2 两组患者治疗后不良反应情况 见表2。

2.3 两组患者镇痛药物依从性评价 见表3。

表1 两组患者治疗前后疼痛评分(分，)

表1 两组患者治疗前后疼痛评分(分，)

周后干预组 45 5.60 ±0.80 2.00 ±0.52 2.00 ±0.76 2.11 ±0.53 2组别 n 给药前 1周后 2周后 3周后 4.20 ±0.55对照组 45 6.18 ±0.78 1.87 ±0.55 2.58 ±0.91 2.74 ±0.78 3.84 ±1.09 t值 －1.34 1.18 －4.12 －6.14 －9.07 P值0.1838 0.241 0.000 0.000 0.000

表2 两组患者治疗后不良反应情况 (%)

表3 两组患者镇痛药物依从性评价 (%)

3 讨论

3.1 护理指导的现代意义 护理学是以自然科学和社会知识理论为基础的研究维护、促进、恢复人类健康的护理理论、知识、技能及其发展规律的综合性应用科学。护理专业的形成和发展与人类的文化，科学的进步息息相关，并身受社会变迁的影响。国际上护理专业的教育理念一直在追求突破和创新，从19世纪以家庭照顾为主的护理方式，转变到后来的护理院校的开办，到现在的护理本科、硕士及博士点的开创，使护理学的专业教育理念广泛普及［6-7］。除了护理学本身教育水平的提升，现代科技的进步推动着医学和护理学的发展，大量先进科技和仪器的使用，提高了诊断，治疗和护理技术，使护理专业越分越细［8］。护理实践更系统性和目的性，护理服务对象的范围越来越广，护士的专业角色扩展，使护理质量和患者的满意度提高。同时，随着人类文明程度的提高，护理的基本理念日趋成熟，从传统的以疾病为中心的阶段，经过以患者为中心的阶段之后，现在已经发展为健康为中心的阶段。现在社会，大家在求医问诊的过程中，往往追求的是以躯体健康和心理健康为前提的医疗活动［9］。而随着人口老龄化程度的恶化，人类疾病谱发生巨大的改变，慢性病的管理和治疗成为当今医疗事业的核心。在这些改变的驱动之下，现代护理学的意义尤为引起人们的关注。本研究紧扣现代医疗活动的前驱，探讨护理指导在神经病理性疼痛患者中的作用，并且取得了一定的成果，有针对性的护理指导能够改善阿片类药物治疗神经病理性疼痛患者对镇痛药物的依从性，有效控制疼痛。

3.2 护理指导提高神经病理性疼痛患者的生活质量生活质量是一个人对现实生活经历的一种主观感受。现代人对高生活质量的认同度主要取决于物质方面和精神方面，但是人们往往会忽略一点，那就是凌驾于物质和精神层面之上，保障人类生存、生活最基本的条件是人本身的身体健康问题。健康的身体是人生最为宝贵的财富，没有健康，一切都无从谈起。对于神经病理性疼痛的患者，其丧失的往往就是他们最基本的“生存条件”，其最根本的需求就是减轻甚至消除疼痛，但是由于神经病理性疼痛病因复杂，发病机制不明确，故治疗困难，最终只能缓解。目前认为，阿片类药物是镇痛作用最强的药物，但是其在发挥作用的同时带来了大量的不良反应，往往令患者难以忍受而放弃治疗，形成恶性循环，临床上一直追求一种疗效好、不良反应小的治疗方案，药物治疗联合护理指导被广大医疗患者所关注。阿片类镇痛药物的使用确实能够使患者的疼痛得到减轻，日常生活能够正常进行，但是久而久之也会带来相应的不良反应［10］。不良反应的出现往往会使患者对药物产生怀疑和抗拒，进而影响疾病的治疗，有些人甚至放弃后续的治疗。这样的结果不仅严重影响患者本身的日常生活，同时会引起患者严重的情绪反应［11］。良好的护理指导能够引导神经病理性疼痛患者进行规范的药物治疗，在减轻镇痛药物不良反应的同时能够稳定患者的情绪，提高患者对镇痛药物的依从性，使患者的疾病状态能够维持在一个稳定的状态。

3.3 良好的护理指导能减少医疗药物的浪费 随着社会经济的发展和人们生活水平的提高，我国疾病谱正发生着巨大的改变，人口老龄化问题加重，心血管疾病，糖尿病及肿瘤等疾病日益成为医疗活动的主角［12］。严重威胁着我国人民的健康，已经成为一个很重要的社会公共问题和医疗经济增长的重要原因。伴随着这些慢性疾病的发生和发展，疼痛是继体温、呼吸、脉搏和血压之后又一生命体征的检测指标。慢性疼痛的管理也逐渐被人们所认识。根据流行病学统计显示，慢性性疼痛已经成为现今最普遍、花费最高的健康问题之一［13-14］。其患病率高，严重影响了患者日常生活和工作。这些慢性疼痛的患者由于缺乏良好的自我管理能力和护理能力，加之镇痛药物带来的不良反应，使很多患者难以承受，这些都给药物治疗慢性疼痛带来了困难。患者在疼痛难以减轻的情况下，用药量大大增加，或者进行一些无谓的治疗，且效果越来越差，极大程度增加医疗的浪费。同时，慢性疼痛的患者由于身体上的不适，根本无法投入工作，甚至有些人生活不能自理，不仅自己没有收入，而且给家庭和社会带来极大的经济负担。通过与患者的主动交流，帮助患者理解病情及药物可能的不良反应，告知患者应对不良反应的方法等护理指导，能够减轻患者的痛苦，提高生活质量，并且能够大大增加患者正确使用镇痛药物的依从性，进而减少不必要的医疗药物浪费。

4 小结

为改善阿片类药物治疗神经病理性疼痛患者服药不良反应及服药依从性，在实施心理护理的同时，加强有效的疼痛管理与护理指导，能有效改善患者的不良反应状态，提高患者规范使用镇痛药物的依从性，对患者控制疼痛，提高生活质量有着积极的推动作用。

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