ERCP后即时LC在治疗胆囊结石合并胆总管结石中的应用价值

梁和业，乔秀丽，王晓丰，褚衍六，高若辉，高孝忠

威海市立医院消化内科，山东 威海 264200

近年内镜技术和腹腔镜技术不断发展与成熟，运用内镜联合腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的方法正逐步推广。对于LC术前、术后行ERCP的选择还有争议，多倾向于先行ERCP，但对于ERCP术后何时行LC治疗没有统一意见。本文回顾分析我院2009年1月－2012年6月ERCP术后行LC的胆囊结石合并胆总管结石患者61例，其中55例ERCP成功取石，31例在ERCP术后1周左右行LC术，24例ERCP成功后即时行LC术，现对其疗效及经验作一总结，旨在探讨ERCP术后即时行LC的可行性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有患者经MRCP或CT确诊胆囊结石合并胆总管结石，男36例，女25例，年龄31～84岁，中位年龄56岁。术前检查生化指标异常，主要为碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶升高，胆总管扩张，所有患者无明显ERCP及LC禁忌证。3例插管不成功，3例结石巨大坚硬，转行开腹胆囊切除加胆总管切开取石术，其余55例ERCP成功取石后行LC，根据ERCP及LC间隔时间不同将患者分为A、B两组，A组31例患者在ERCP术后5～7 d，血淀粉酶正常后行LC术，B组24例患者ERCP成功后即时行LC术，两组在年龄、性别构成比上无显著差异，具有可比性。

1.2 观察指标 记录患者ERCP及LC手术时间、血淀粉酶、胰腺炎、腹痛、胆漏等常见并发症及住院时间、住院费用。

1.3 统计学处理 使用SPSS 13.0软件统计，计量资料用表示，两组间比较采用两独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究中ERCP术后即时行LC并没有增加手术难度、手术时间，两组术后3 h血淀粉酶升高程度、胰腺炎发生率、腹痛缓解时间无显著性差异，无胆漏发生。A组住院时间(13±4)d、医疗费用(46361±5224)元，显著高于 B 组(7±2)d、(40286±3246)元组，差异有统计学意义(P＜0.05，见表1)。

表1 两组患者的手术时间、术后情况及住院费用比较Tab 1 Comparison of operation time，postoperative complications and hospitalization expenses in the two groups

3 讨论

LC目前是治疗胆囊结石的首选方法，ERCP也已广泛应用于胆总管结石的治疗。ERCP联合LC治疗胆囊结石合并胆总管结石正逐渐被认可，目前存在争议之处在于患者如何合理应用ERCP和LC技术进行联合治疗，先行ERCP还是LC?ERCP术后何时行LC最合理［1］?

目前，通过微创手段治疗胆囊结石合并胆总管结石的方式主要有:(1)腹腔镜下胆囊切除，结合胆管切开取石，或经胆囊管胆道镜取石。最近的一个Meta分析报道LC+LCBDE与ERCP联合LC的比较，7个RCTs比较了LC+LCBDE和LC+术前ERCP/EST，2个实验比较了LC+LCBDE和LC+术前ERCP/EST，结果显示两组在结石清除率、术后并发症、死亡率、中转开腹手术率、手术时间、住院时间差异无统计学意义，LC+LCBDE所需程序更简单［2］。但需要注意的是此技术操作复杂，对术者技术要求极高，由此在技术不成熟的医院术后并发症也增多，目前尚难以普及。(2)LC术后ERCP，这种顺序，如果ERCP不成功，患者将面临再次手术，而且可能是传统的开腹手术，不仅背离了微创的原则，而且医师和患者都承受巨大的压力。(3)LC术前ERCP，此时ERCP兼具诊断和治疗的作用，由于MRCP的逐渐普及，其优势更多在于治疗。自20世纪70年代以后，由于ERCP/EST的出现，这项技术具有痛苦小、重复性好、恢复快、死亡率低、不受多次手术后胆管周围粘连和患者年老体弱的限制，通过EST治疗可以使80%左右的胆总管结石顺利排出。术前ERCP可以清楚显示胆管、结石的形态、部位、大小及胆管本身的病变，特别是了解胆管的走形及变异，ERCP术后留置鼻胆管，通畅了胆管引流，同时确定了胆总管位置，可有效地防止LC术中胆总管误损伤，进一步减少了胆瘘及误结扎的发生。对此类患者先行ERCP/EST，如果取石失败尚有LC加术中取石的机会，充分体现了微创特色［3］。(4)LC术中ERCP(intraoperative endoscopic retrograde cholangio pancreatography，LC+IO-ERCP)，此种方式可以一步解决两个问题，并且对于困难的ERCP可以LC辅助插入导丝，提高ERCP成功率［4］。但是此种方式要求 LC医师和ERCP医师同时手术，并且手术室要同时满足行LC和ERCP的设备要求，目前我国绝大多数医院无法实施。由于疾病本身的复杂性及各个医院实际情况的不同，同一种治疗模式不会适合所有情况，但LC术前ERCP治疗胆囊结石合并胆总管结石正逐渐被认可。

ERCP术后何时施行LC才是最佳时机呢?出于对ERCP术后胰腺炎的考虑，目前很多医生选择术后3～5 d，血淀粉酶恢复正常、无腹痛等症状后行LC。但这样明显延长了患者住院时间，增加了费用，此时鼻胆管的留置引起的胆管炎症正处于高峰期，可能会增加手术难度。另外，长时间的等待可能会增加胆囊结石落入胆总管的几率。在血淀粉酶升高的情况下行LC是否会给患者带来不良影响，目前还没有定论，有报道高淀粉酶血症时行LC是安全的，不会增加LC术后并发症［5］。本研究中，从两组患者的比较可以看出，ERCP后即时LC并没有增加高淀粉酶血症及急性胰腺炎的发生几率，淀粉酶的升高程度也无显著性差异。两组的手术时间、术后并发症无差异，但患者住院时间、住院费用差异显著。在一些综合医院，由于不能即时行LC，患者必须行ERCP术后1～3 d出院，择期再住院行LC治疗，明显增加医疗费用，且由于等待时间不确定，胆总管结石再发率会升高。本研究提示ERCP后即时行LC是安全、经济、有效的。

［1］Adeler DG，Baron TH，Davia RE，et al.ASGE guideline:the role of the ERCP in disease of the biliary tract and the pancrease［J］.Gastrointest Endosc，2005，62(1):1-8.

［2］Lu J，Cheng Y，Xiong XZ，et al.Two-stage vs single-stage management for concomitant gallstones and common bile duct stones［J］.World J Gastroenterol，2012，18(24):3156-3166.

［3］Schiphorst AH，Besselink MG，Boerma D，et al.Timing of cholecystectomy after endoscopic sphincterotomy for common bile duct stones［J］.Surg Endosc，2008，22(9):2046-2050.

［4］Ghazal AH，Sorour MA，EI-Riwini M，et al.Single-step treatment of gall bladder and bile duct stones:a combined endoscopic-laparoscopic technique［J］.Int J Surg，2009，7(4):338-346.

［5］Bostanic EB，Ercan M，Ozer L，et al.Timing of elective laparoscopic cholecystectomy after endoscopic retrogradecholangiopancreaticography with sphincterotomy:a prospective observational study of 308 patients［J］.Langenbecks Arch Surg，2010，395(6):661-666.