冈上肌出口位X线摄片在肩袖损伤诊断中的意义

梁 红 钟 易

肩关节疼痛是临床常见疾病，外伤、炎症、退行性改变和运动等均可引起构成肩关节的骨骼、肌肉、肌腱和韧带等软组织损伤。而其中肩袖损伤是引起慢性肩痛和冻结肩等症状的主要原因[1]。采用正确的影像学检查方法、检查体位对临床正确诊断和治疗肩袖损伤具有非常重要的指导意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象

搜集2011年1月至2012年1月经肩关节MRI检查均诊断为肩袖损伤的患者的影像学资料21例，本组病例中15例为右侧肩关节、6例为左侧肩关节。其中男性9例，女性12例，中位年龄为60岁(51～69岁)。21例患者均有肩关节疼痛、活动受限表现，1例有外伤史。其中有15例在MRI检查前行肩关节冈上肌出口位X线片检查，6例在MRI检查前行肩关节正位X线摄片检查。

1.2 设备和方法

肩关节冈上肌出口位X射线检查方法：患者面向摄影架站立，被检侧贴紧平板探测器，健侧向后旋转60o，检测手自然下垂、掌心向前，中心线向足侧倾斜11o经肩峰摄入；磁共振肩关节扫描均用表面线圈，作倾斜冠状位T1WI、T2WI和STIR T2WI，轴位和倾斜矢状位T1WI。分别采用Siemens VX DR及Siemens 1.5T磁共振肩关节扫描仪设备。

2 结果

行冈上肌出口位片检查的15例患者中测得3例肩胛骨肩峰-肱骨头(A-H)间距分别为≤5.1～6.9 mm、6例A-H间距≤7.0～7.9 mm、6例A-H间距≤8.0～9.0 mm，所见构成肩关节各骨均未见骨折或骨质破坏征象，周围软组织未见异常密度影，均诊断为患侧肩袖损伤。行肩关节正位X线摄片检查的6例患者，X射线诊断均未见异常X射线征像。

行冈上肌出口位片检查的15例患者MRI检查分别可于冈上肌肌腱、冈下肌肌腱、肩胛下肌腱内、冈上肌和肱二头肌周围见异常信号改变，2例患者伴有盂肱上韧带迂曲且信号增高，4例患者肩关节内见少量积液。均符合肩袖损伤诊断。

3 讨论

肩关节是多轴球窝关节，由胸锁关节、肩锁关节、盂肱关节和肩胛胸壁关节等组成，其正常活动与稳定性受骨性结构和软组织平衡调节。肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌的肌腱部分在肱骨头解剖颈处形成的袖套样结构，包裹于肱骨头上，其上方是肩峰、喙肩韧带及喙突组成的喙突弓，两者之间为肩峰下滑囊[2]。肩袖在肩关节运动中具有支持和稳定盂肱关节的作用[3]。

由于肩袖与周围组织之间的空隙狭小，当肩关节外展尤其是略带内旋的外展位姿势时，肩袖肌腱和肩峰下滑囊受到肱骨头、肩峰和(或)喙肩韧带不断挤压、摩擦和牵拉，易引发肩袖损伤[4]。肩关节长期反复地内收、外展运动，最易引起冈上肌肌腱变形和退行性等改变，继而发生局部钙盐代谢异常而导致沉积，逐渐产生无菌性炎症、钙化、撕裂甚至断裂等，影响肩袖组织的运动和功能[5]。盂肱关节的不稳定又可造成肩胛下滑囊的炎症和粘连，进一步可继发关节挛缩[6]。

肩袖损伤后，MRI影像表现为T1像肌腱区内增强的信号影。肌腱的外形也随之改变，如肌腱肌腹连接处回缩、肌腱的连续性中断。长期废用的肌肉信号强度增加，是由于肌肉萎缩后脂肪增多所致。作为继发改变，肩峰三角肌下滑囊脂肪层高强度线状信号影中断或消失。如果滑囊内有积液，T2像可见肩峰下高强度信号影[7]。既往关节镜诊断肩袖损伤为有创性检查，目前MRI已取代其作为确诊肩袖损伤的影像学诊断方法。

肩痛患者于临床就诊时，肩部X射线检查为首选的辅助检查方法。本组病例诊断显示，正确选择摄影体位对判断有无肩袖损伤及应否进一步检查至关重要。如图1(a～c)和图2(a～c)所示，肩关节正位片上，肩胛骨喙突与肩峰、肱骨头相互重叠，仅能观察到有否明显的骨质病变；冈上肌出口位片上肩胛骨呈侧位，与喙突、肩峰组成“Y”字形投影，并与肋骨缘完全分离，可清晰测量肩胛骨肩峰-肱骨头间距[8]。

图1 a～c：右肩关节正位片未见异常;冈上肌出口位片测得A-H间距为8.8 mm，肱骨头上部并见一小片密度增高影，提示肩袖损伤可能性大；MRI检查提示岗下肌腱附着区见片状或线样异常信号影，边界不清，T1WI呈低信号，T2WI呈中高信号。图中R：右，表示右侧肩关节。

Gerber等[9]研究表明，正常A-H间距的范围为1-1.5 cm，＜1.0 cm为狭窄，＜0.5 cm提示有广泛性肩袖撕裂损伤。

图2 a～c：左肩关节正位片未见异常；冈上肌出口位片测得A-H间距为7.6 mm，考虑肩袖损伤可能性大；MRI检查提示肩锁关节肿胀，骨端呈片状稍长T1稍长T2信号，关节囊肿胀积液，肩关节囊及肱二头肌长头腱鞘内可见少量积液。图中L：左，表示为左侧肩关节。

肩关节冈上肌出口位片虽然能较方便、快捷地为临床诊断肩袖损伤提供诊断依据，但标准的肩关节冈上肌出口位片对检查技师摆位经验及患者的配合程度有一定要求，而摄影体位标准欠缺将直接导致A-H间距测量的误差。

4 结论

肩痛患者首次就诊时，在选择普通X射线检查时应考虑到摄影体位问题，冈上肌出口位X线片对指导临床进一步检查和治疗患者具有重要意义。既往诊断肩痛症往往认为是肩周炎所引起的，但根据美国运动医学协会的定义，肩周炎其实是一种粘连性关节囊炎，具有自限性，而事实上发病率最高的肩关节疾病是肩袖损伤，当评估肩袖间隙时，必须认识到不同的组成或穿越这个区域的结构在功能和解剖上是一个整体，其中任何一个组成部分的损伤，都可造成肩袖间隙结构异常，了解其常用的影像学检查方法对临床肩袖损伤的正确诊断及治疗具有重要意义[10-11]。

[1]王劲风.肩袖损伤的研究进展[J].河北医药,2007,29(8):860-862.

[2]张亚非,黄庆森.肩袖损伤的诊断和治疗进展[J].中国矫形外科杂志,2007,15(2):127-130.

[3]Fukude H,Hamada K,Yamanaka K.Pathology and pathogenesis of bursar sude rotator cuff tears viewed from histologic sections[J].Clin Orthop,1990,254(1):75.

[4]周建波,唐康来.肩袖损伤与肩关节骨性结构相关性研究进展[J].国际骨科学杂志,2011,32(1):7-8.

[5]Ashry R,Schweitzer ME,Cunningham P,et al.Muscle atrophy as a consequence of rotator cuff tears:should we compare the muscles of the rotator cuff with those of the deltoid?[J].Skeletal Radiol,2007,36(4):841-845.

[6]Miller SL,Gladstone JN,Cleeman E,et al.Anatomy of the posterior rotator interval，implications for cuff mobilization[J].Clin Orthop,2003,48(1):152-156.

[7]王广军,杨艳.12例肩袖损伤误诊原因分析[J].泰山医学院学报,2011,32(2):138-139.

[8]钟易.冈上肌出口位摄影在肩袖损伤检查中的作用探讨[J].中国临床医学影像杂志,2009,20(12):950-951.

[9]Gurber G,Bernhardt GA,Clar H,et al.Measurement of the acromiohumeral interval on standardized anteroposterior radiographs:A prospective study of observer variability[J].J Shoulder Elbow Surg,2010,19(1):10-13.

[10]Yoav Morag,Jon A,Gregory Shields,et al.MR arthrography of rotator interval,long head of the biceps brachii,and biceps pulley of the shoulder[J].Radiology,2005,235(1):21-30.

[11]Lee JC,Guy S,Connell D,et al.MRI of the rotator interval of the shoulder[J].Clinical Radiology,2007,62(4):416-423.