氯吡格雷联用辛伐他汀对急性心肌梗死再发的预防

易远明 (吴川市人民医院心血管内科，广东 吴川 524500)

急性心肌梗死一般临床症状消失后，病理基础——冠状动脉粥样硬化和血液黏度异常等依然存在。当这些因素进一步发展或机体抗病力下降时，梗死很易重新形成〔1，2〕。心肌梗死的复发率高达8.7%～29.6%，复发的时间以两年内为最高，占总复发病例的1/3～1/2。急性期的死亡率高达15%左右，而第二次发生心肌梗死的死亡率更高，可达35%以上〔3，4〕。因此，患有冠心病的人应当注意减少第二次心肌梗死的发生。本研究探讨氯吡格雷(波立维)联用辛伐他汀治疗急性心肌梗死(AMI)溶栓患者，预防心肌梗死再发的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2008年1月至2010年1月收治入院的符合急性ST段抬高性心肌梗死诊断和治疗指南中的诊断标准的AMI患者200例患者。根据治疗方法不同分为两组，治疗组100例和对照组100例，治疗组中男62例，女38例，年龄42～75岁，平均年龄(60.3±13.1)岁;对照组中男60例，女40例，年龄43～74岁，平均年龄(61.9±10.3)岁。两组间年龄、性别、吸烟情况、高血压、糖尿病、左室射血分数、血脂均无显著差异，具有可比性(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者临床基本特征比较(n=100)

1.2 排除标准 有下列情况者予以排除:入院前服用他汀类药物;肝、肾功能异常;肌炎或进展期肌病。AMI发病＞6 h，急性感染性疾病、肿瘤、左心室射血分数(LVEF)＜40%、糖尿病、胶原疾病。年龄≥80岁。

1.3 纳入标准 ①持续胸痛≥30 min，硝酸酯类药物不能缓解者。②至少两个相邻的胸导联ST段上抬≥0.2 mV或肢导ST段上抬≥0.1 mV。③符合急性ST段抬高性心肌梗死诊断和治疗指南中的诊断标准〔5〕。

1.4 再发性心肌梗死诊断标准〔6〕①既往有肯定的心肌梗死史;②临床上有AMI的临床表现和酶学改变;③心电图上有下列改变之一:出现新的病理性Q波，原有梗死Q波消失，QRS波振幅降低，缺血性ST-T改变阁。

1.5 治疗方法 治疗组及对照组患者均口服拜阿司匹林300 mg，以后每日100～150 mg长期服用，溶栓药物选择国产尿激酶25 mkat溶于生理盐水100 ml中，在30 min内静脉输入，皮下注射1 251 tkat肝素12 h 1次，持续5 d;对照组采用常规治疗，治疗组在常规治疗基础上加用氯吡格雷75 mg和辛伐他汀20 mg，每天1次。

1.6 观察指标 严密观察患者的生命症状体征外，连续监测心电、血压、血小板计数、心肌酶、肝肾功能、电解质、血常规、尿常规等。计数缓解患者胸痛情况并观察其临床表现。治疗期间两组均监测心绞痛改变时间、凝血4项、皮肤黏膜及内脏出血情况。并对两组心梗再发率、用药不良反应及其他心血管事件发生率进行统计学分析。

1.7 统计学处理 运用SPSS10.0统计软件，计量资料以±s表示，用t检验，计数资料用χ2检验。

2 结果

2.1 再梗死率及病死率比较 观察两组24个月后的再梗死率和死亡率，治疗组24个月时再梗死12例，再梗死率为12%，死亡6例，死亡率6.0%。对照组24个月时再梗死24例，再梗死率为24.0%，死亡14例，死亡率14.0%。两组比较差异有统计学意义(χ2=10.204，P ＜0.05)。见表2。

表2 两组再梗死率及病死率比较〔n(%)，n=100〕

2.2 心血管事件发生率 两组患者随访2年，治疗组心血管事件发生22例，发生率为22.0%，对照组心血管事件发生62例，发生率为62.0%，两组比较差异有显著性(χ2=14.862，P＜0.05)。见表3。

表3 两组3个月内临床心血管事件、再次住院率比较(n，n=100)

2.3 不良反应比较 两组患者随访2年，治疗组药物不良反应发生16例，发生率为16.0%，对照组药物不良反应发生22例，发生率为22.0%;两组比较差异无统计学意义(χ2=3.126，P＞0.05)。见表4。

表4 两组药物不良反应比较(n，n=100)

3 讨论

急性心肌梗死多发生于老年人，也因为老年人器官功能衰退，代谢率减退，痛阈降低，机体储备力减少，血管弹性减退，而身体负荷加重，所以容易引起复发。且年龄越大，复发概率越大，危险性越大〔7，8〕。氯吡格雷是新型的 ADP受体拮抗剂，多用于对阿司匹林过敏或禁忌的患者或者与阿司匹林联合应用于植入支架的AMI患者〔9〕。相关研究认为同时使用阿司匹林和氯吡格雷治疗可改善心肌梗死后患者的生存，降低脑卒中和再梗死的风险。在心肌梗死后患者血流动力学情况稳定后，应谨慎开始使用β-阻断剂，预防住院晚期发生再梗死和心脏猝死。COMMIT研究纳入了因心肌梗死发作而在24 h内进入1 250所医院的45 852例患者。受试者被随机指定服用氯吡格雷75 mg或安慰剂，以及美托洛尔(15 mg负荷剂量，然后200 mg每日口服)或安慰剂。患者还使用阿司匹林每日162 mg治疗。在出院或第28天分析结果。氯吡格雷可使死亡、再梗死或卒中共同主要综合结果降低9%(9.2%vs 10.1%，P=0.002)。抗血小板药也使死亡率降低7%(7.5%vs 8.1%，P=0.03)。氯吡格雷与心源性休克、心衰、假定心脏破裂、室颤、其他心脏停搏、肺栓塞或大出血不相关〔11〕。它的作用与患者年龄、使用纤维蛋白溶解治疗或美托洛尔不相关。辛伐他汀可降低血LDL水平，改善内皮功能，有效防止血栓形成，从而缓解心肌缺血症状，改善冠状动脉循环，明显减少AMI和猝死的发生，明显改善心肌梗死患者的预后。相关研究认为辛伐他汀对减少再次梗死和冠心病突发事件同样有利〔12〕。本研究AMI提示波立维联用辛伐他汀可以降低急性心肌梗死再发率及其他心血管事件发生率，疗效显著，且安全可靠。

1 丁 超，何振山，齐书英，等.急性心肌梗死后2月心室肌细胞钠离子通道活性的变化〔J〕.中国心脏起搏与心电生理杂志，2003;17(2):134-7.

2 Chiu JH，Abdelhadi RH，Chung MK，et al.Effect of statin therapy on risk of ventricular arrhythmia among patients with coronary artery disease and an implantable cardioverter-defibrillator〔J〕.Am J Cardiol，2005;95(4):490-1.

3 Ray JG，Gong Y，Sykora K，et al.Statin use and survival outcomes in eldearly patients with heart failure〔J〕.Arch Intern Med，2005;165(1):62-7.

4 Zhao JL，Yang YJ，Cui CJ，et al.Pretreatment with simvastatin reduces myocardial no-reflow by opening mitochondrial K(ATP)channel〔J〕.Br J Pharmacol，2006;149(3):243-9.

5 任景怡，陈 红，罗 宇.联合应用辛伐他汀和非诺贝特治疗混合性高脂血症的疗效及安全性观察〔J〕.中华心血管病杂志，2005;33(2):122.

6 吕以杰，王海滨，孙德成.早期应用辛伐他汀对急性冠状动脉综合征血清基质金属蛋白酶及其抑制因子和高敏C-反应蛋白水平的影响〔J〕.中国循环杂志，2004;19(4):258.

7 高润霖.他汀类药物在急性冠状动脉综合征的应用〔J〕.中华心血管病杂志，2003;31(8):635-6.

8 Law MR，Wald NJ，Rudnicka AR.Quantifying effect of statins on low den-sity lipoprotein cholesterol，ischaemic heart disease，and stroke:systematic review and meta-analysis〔J〕.BMJ，2003;326(7404):1423.

9 Colhoun HM，Betterridge DJ，Durrington PN，et al.Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study(CARDS):multicentre randomized placebo controlled trial〔J〕.Lancet，2004;364(9435):685-96.

10 Schwartz GG，Olsson AG，Ezekowitz MD.Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes.The MIRACL study:a randomized controlled trial〔J〕.JAMA，2001;285(13):1711-8.

11 李 江，赵水平，彭道泉，等.急性心肌梗死早期普伐他汀治疗对血浆CD40L、金属蛋白酶9及C反应蛋白的影响〔J〕.中华心血管病杂志，2003;31(3):165-8.

12 李建勇，胡大一，仝其广，等.中国医师血脂异常防治知识调查〔J〕.中华内科杂志，2005;44(6):461-3.