老年结核性脑膜炎的临床特点及预后影响因素

黄 樱 陈剑平 (赣南医学院第一附属医院神经内科，江西 赣州 34000)

结核性脑膜炎(TBM)是结核病中最严重、死亡率最高的一种疾病。而老年性TBM因其临床表现、实验室检查不典型，容易导致误诊、确诊时间延长、治疗困难。现将我院2007年8月至2010年8月间收治的39例老年性TBM患者临床资料进行logistic分析，得出影响其预后的因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 参照彭卫生等〔1〕TBM诊断标准，2007年8月至2010年8月在我院住院治疗、资料完整的病例39例，其中男23例，女16例，年龄60～78岁，平均(65±7)岁。发病后1 w～6月确诊，其中单纯性TBM 21例(53.9%)，合并肺结核15例(38.2%)，合并肺外结核3例(7.9%)。39例中，早期患者5例(12.8%)，中期21例(53.8%)，晚期13例(33.3%)。

1.2 临床表现 发热3例(7.6%)，头痛4例(10.3%)，精神症状5例(12.8%)，颅神经受损6例(15.4%)，瞳孔改变7例(17.9%)，癫痫8例(20.5%)，脑膜刺激征 12例(30.8%)，肢体瘫痪12例(30.8%)，病理反射13例(33.3%)，意识障碍19例(48.7%)。

1.3 治疗方法 ①基础治疗:给予高热、高维生素、易消化食物;维持水电解质平衡;如合并感染则予抗感染等对症支持治疗;精神症状明显者给予小剂量抗精神病药物。②抗结核治疗:所有患者均予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇四联抗结核治疗，同时应用护肝药物。③均应用甘露醇、速尿等脱水、降颅内压。④糖皮质激素治疗:地塞米松10 mg/d×14 d，后改泼尼松30 mg/d口服，病情稳定、临床症状和脑脊液检查好转时逐渐减量，疗程6～8 w，同时应用胃黏膜保护剂。④腰穿鞘内注药:先放出脑脊液5～10 ml，然后鞘内注入异烟肼50 mg+地塞米松5 mg，每周1～2次，重症者隔日1次，脑脊液恢复正常后停用。

1.4 疗效标准 参照《现代医院诊疗常规》TBM疗效标准〔2〕:①治愈:症状、体征完全消失，脑脊液恢复正常;②好转:症状减轻，脑脊液明显好转;③未愈:症状、体征存在，脑脊液无改善。

1.5 分析因素 包括年龄(X1)、性别(X2)、合并疾病史〔肺结核(X3)、肺外结核(X4)〕、病程(X5)、病情分期(X6)、临床表现〔发热 (X7)、头痛(X8)、癫痫(X9)、脑膜刺激征(X10)、意识障碍(X11)、颅神经受损(X12)、精神症状(X13)、肢体瘫痪(X14)、瞳孔改变(X15)、病理反射(X16)〕、血钠(X17)、脑脊液指标〔颅内压(X18)、糖(X19)、氯化物(X20)、蛋白质(X21)、白细胞(X22)〕、是否应用鞘内注射(X23)、激素类药物使用情况(X24)等。

1.6 统计学方法 应用SPSS17.0统计学软件进行Logistic回归分析。

2 结果

2.1 转归 39例TBM患者中，治愈9例(23.1%)，好转12例(30.8%)，未愈18例(46.1%)，总有效率为53.9%(有效=治愈+好转)。各期转归见表1。

表1 TBM各期转归(n)

2.2 单因素及多因素分析结果 有效组与未愈组比较中，因素 X4，X5，X6，X9，X11，X12，X13，X15，X17，X18，X21，X23 等P＜0.05符合筛选条件，对这些因素再进行非条件Logistic回归多因素分析。因素 X4，X12，X15，X17，X18，由于显著性检验P＞0.05被剔除。最后进人回归模型的危险因素有7个。入选的因素按其对TBM预后影响大小排列的顺序为X6，X5，X23，X11，X21，X13，X9。其中 X23 为保护性因素，见表2。

表2 影响预后因素的Logistic回归结果

3 讨论

有研究报道〔3〕随着年龄增长，病死率增高，可能与年长者营养状态、免疫力下降以及合并其他疾病有关。但本研究未发现年龄与老年性TBM预后有直接相关性，可能与样本量太小有关，需要进一步大样本的观察。

本组资料从临床分期看，早、中期治愈有效率分别为80%和57.1%，而病情发展到晚期，有效率降低到38.5%，两组有显著的统计学差异(P＜0.01)，提示早期诊断、及时规范治疗能够改善预后，提高治愈率。徐国光等〔4〕也报道，TBM治疗越晚，预后越差。由于早期患者无特异性表现，仅表现有头晕、发热、纳差、乏力、表情淡漠，甚至精神行为异常。基层医生对本病的早期症状缺乏警惕性，未引起重视，甚至滥用氨基糖甙类、喹诺酮类抗生素及糖皮质激素治疗，延误了诊断及治疗，至确诊时已属中、晚期。故医生应加强专业知识的学习，提高警惕，采用适当的检查方法和治疗措施，及早诊断及治疗。本研究提示病程是影响TBM预后的重要因素。

脑脊液检查是诊断TBM的重要辅助手段和主要依据之一，对疗效观察及预后判断亦有较大的价值。但是脑脊液各项指标对预后的价值意见不一。有学者报道〔5〕，脑脊液中的压力、蛋白质改变与预后的关系尤为明显;而白细胞数、糖和氯化物值与预后无相关性。本研究提示脑脊液中蛋白质浓度与TBM预后密切相关:浓度越高，预后越差。

TBM病变最常累及软脑膜，蛛网膜、脑实质，脑血管也常常受累。累及脑实质后易出现意识障碍、癫痫、精神症状、肢体瘫痪等症状和体征。本研究提示出现意识障碍、癫痫、精神症状时，预后较差。但本研究中意识障碍的发生率高达48.7%，提示老年性 TBM一经发现，病情较严重;而头痛发生率仅为10.3%，可能与老年人机体反应差，疼痛不敏感有关。

王正文等〔6〕认为及早行鞘内给药是防止和减少后遗症的有效方法，对比研究报道采用鞘内给药治疗结核性脑膜炎，脑脊液蛋白、压力恢复正常的时间缩短，可缩短疗程，降低致残率和病死率〔7〕。本组研究也认为采用鞘内注射异烟肼和地塞米松可改善预后。在常规抗结核治疗及激素、脱水剂等治疗的基础上，联合应用鞘内给药具有:①鞘内注射异烟肼能避开血一脑屏障及血一脑脊液屏障，使异烟肼在脑脊液中直接发挥其杀菌作用，减少其全身用药的副作用，尤其适用于肝脏疾病或肝功能有损害者。②鞘内注射地塞米松，因药物局部浓度高，能更有效地控制TBM的炎症，减少脑脊液的生成，防止脑膜粘连、增厚，从而改善脑脊液的循环及回吸收，有效减轻脑积水，快速降低颅高压，还可以减少激素全身应用的副作用。

总之，虽然自有效的化疗以来，TBM的治愈率已大大提高，但老年性TBM转归和预后仍较差，且受病期、意识状态及有效治疗方法等诸多因素的影响，因此，早期和彻底治疗仍是提高治愈率，改善预后的重要环节。

1 彭卫生，王英年，肖成智，等.新编结核病学〔M〕.第2版，北京:中国医药科技出版社，2003:234-47.

2 高世明，李 旭，郭旭东.现代医学诊疗常规〔M〕.合肥:安徽科学技术出版社，2003:325-6.

3 于 娜，姚其英，胡福永.影响结核性脑膜炎预后的因素探讨〔J〕.南方医科大学学报，2007;27(4):565-6.

4 徐国光，骆成榆.结核性脑膜炎的预后因素分析〔J〕.上海医学，1996;19(6):151-3.

5 郭仕峰，薛彦忠，刘成兰，等.影响结核性脑膜炎预后的因素〔J〕.临床荟萃，2000;15(12):538-9.

6 王正文，周于志.脑脊液置换术治疗结核性脑膜炎〔J〕.江苏医药杂志，2001;27(12):948-9.

7 贺仁忠，刘洪琴.脑脊液置换鞘内注药治疗结核性脑膜炎80例〔J〕.贵州医药，2004;28(4):335-7.