青光眼滤过术后行白内障摘出联合人工晶状体植入后低视力原因分析

关大权 王丽娜 (海南省屯昌县人民医院眼科，海南 屯昌 571600)

青光眼患者接受小梁切除等滤过性手术为临床上较为常见的手术之一，但术后能促进患者晶状体变混浊，常常出现白内障，或者加重白内障现象而导致视力下降〔1～3〕。白内障患者在治疗前，临床症状主要表现为角膜内皮、晶状体悬韧带以及视功能受到程度不一的损伤，多有浅前房、瞳孔扩大或缩小、眼压较高、虹膜后粘连以及存在滤过泡等现象，进行白内障摘出手术具有较高的难度〔4〕。本研究对我院收治的青光眼滤过手术后又摘出白内障并植入人工晶状体(IOL)的患者的临床资料进行回顾性分析，并对进行青光眼滤过手术和植入晶状体手术之后患者视力下降的原因进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2010年4月至2011年4月收治的38例(共38眼)进行青光眼滤过手术，而随后又摘出白内障并植入IOL的患者。其中，原发性闭角型青光眼患者36例，原发性开角型青光眼患者2例。所有患者都接受小梁切除手术，距手术时间最短为9个月，最长为10年，均排除糖尿病可能。其中男18例，女20例，年龄51～85〔平均(62.1±2.5)〕岁，其中有8例患者白内障手术前检查存在眼压过高。有12例发生虹膜后粘连，6例存在滤过泡，11例瞳孔散大。本文用Zeiss显微镜进行微创手术，爱维黏弹剂，植入单片式硬晶体等IOL，圈套器与劈核刀均产自苏州医疗器械厂。手术后患者随访1年。

1.2 方法 所有接受青光眼滤过术的患者，手术前均充分扩大瞳孔，术前麻醉采用球后或常规球周麻醉，于颞上方做一结膜瓣，主要以穹隆部作为基底;于角膜缘后1.5，巩膜直至角膜缘内1.5，作一反眉形的隧道切口，其长度大约为0.6 cm，持续注入黏弹剂，并作环形撕囊，其直径大约为0.6 cm左右，充分水分离。水分离操作过程中，用小针头轻轻拨动晶体核，游离上方核至前房，并注入黏弹剂于前房及囊袋内，用劈核器直接将核破碎，并吸出碎核，将残余皮质吸除干净，随后于袋内植入硬性IOL，最后缝合切口，完成手术。

1.3 评价指标 根据世界卫生组织制定的关于低视力的诊断分级和标准进行评价，其中一级低视力为最佳矫正视力0.05～0.1，二级低视力为最佳矫正视力0.1～0.3。在诊断的时候，以患者视力在该范围内作为诊断低视力的标准。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0软件行χ2检验。

2 结果

2.1 患者接受不同手术前后视力情况的比较 在38例患者中，摘出白内障之后，1 w内矫正视力为0.3以下的有21例(21眼)，占55.3%。其中包括20例(20眼)患者，其视力在0.05～0.3之间，1例(1眼)患者的视力在0.05以下。比较白内障手术前后患者的视力情况，矫正视力0.05以下的患者明显减少(P＜0.05)。与青光眼手术后比较，白内障手术后矫正视力为0.05～0.1患者的比例明显增加(P＜0.05)，提示青光眼滤过术后行白内障摘出联合IDL植入后，患者总体视力出现降低趋势，见表1。

表1 患者不同手术前后视力情况的比较〔n(%)〕

2.2 患者视力下降的原因分析 其中1例(1眼)患者的视力在0.05以下，主要是因为青光眼性的视神经萎缩。20例(20眼)患者之所以视力较低，主要原因有几个方面:2例(2眼)发生黄斑囊样的水肿，2例(2眼)患者视网膜的中间静脉受到阻塞，4例(3眼)患者发生前部缺血性的视神经病变，8例(8眼)患者发生青光眼性质的视神经和视网膜受损，剩余的4例(4眼)患者发生其他眼底病变。

3 讨论

随着我国临床医学中各种显微技术的发展和进步，以及白内障手术条件的不断完善，青光眼滤过手术后再进行白内障摘出手术，其角膜内皮代偿异常、角膜水肿以及损伤视神经、囊袋破裂所致的玻璃体脱离现象已经大大降低。在青光眼滤过手术之后再进行白内障手术，具有较高的可行性，能够在一定程度上改善患者的视力情况。但是在青光眼滤过手术之后，应定期对患者视功能进行检查，并对发生视神经以及视网膜病变的患者采取及时的治疗措施，这样可以为进行白内障手术后患者视力的改善提供一定的条件〔5～7〕。患者在青光眼滤过手术后摘除白内障并植入IOL，其主要目的是改善视力，提高生活质量。随着临床科技的不断发展，以及对白内障患者病因的认识，手术操作中视神经损伤的概率已大大下降。本研究38例患者中，摘出白内障之后1 w内视力矫正为0.3以下的有21例(19只眼)，经过检查，其视力下降的原因主要是白内障手术之前患者眼部原发或者继发性的视网膜及视神经病变，或者青光眼性质的视神经和视网膜受损以及萎缩等。因此，在进行青光眼滤过手术之后，应每隔4个月左右对患者眼底、视野以及眼压等情况进行复检，降低由这些因素导致的视网膜以及神经疾病，有效预防视力下降。

很多青光眼手术之后摘出白内障的患者，均存在着眼压过高的现象，可以导致筛板周围的组织血管缺血，从而将视神经轴索中的轴浆流阻断，使其坏死，造成视网膜中神经节细胞凋亡〔8〕。在本研究病例中，有8例患者在白内障手术前进行检查，存在着眼压过高症状，其中，2例(2眼)患者视网膜的中间静脉受到阻塞，3例(3眼)患者发生前部缺血性的视神经病变，主要是与患者眼压、血液的黏稠度、血压以及眼内血管的状态相关联的疾病，尤其是血液中的红细胞压积以及血浆黏度上升，会大大提高其发生的概率。另外，在本病例中，有11例瞳孔散大，主要是因为进行小梁切除手术后导致。因此，目前越来越多的医生已经加强对手术后发生不规则散光的因素的探讨，并降低这些因素，达到矫正屈光度、改善视力的目的。

青光眼手术之后患者可能会出现黄斑囊样的水肿，也是影响视力提高的重要因素〔4〕。在本研究中，2例(1眼)发生黄斑囊样的水肿。当前，老年人群中，黄斑变性是该类人群致盲的危险因素，主要与老年人体内循环障碍、新陈代谢失调以及炎症、氧化损伤等相关。发生黄斑囊样水肿主要是因为在手术中对虹膜过度刺激，或者破坏视网膜屏障而使得玻璃体脱离出来引起的〔9～11〕。因此，在手术后应定期对眼底进行检查，并采取有效的预防措施。

综上所述，青光眼患者在进行滤过手术后，摘出白内障并植入IOL之后，其视力下降的原因主要有几个方面:白内障手术之前患者眼部原发或者继发性的视网膜及视神经病变，或者青光眼性质的视神经和视网膜受损以及萎缩等。

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