玻璃酸钠关节腔内注射配合蜡疗和超激光治疗老年膝关节骨性关节炎60例

姜贵云 鞠智卿 杨晓莲 姚立新 刘亚梅 (承德医学院附属医院康复医学科，河北 承德 067000)

目前治疗膝关节骨性关节炎的方法较多，如药物、物理治疗、手术(包括关节置换)等，都取得了不同程度的效果。我院康复医学科应用玻璃酸钠关节腔内注射配合蜡疗、激光治疗老年膝关节骨性关节炎，使患者膝关节功能明显得到改善。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2007年6月至2010年6月我院收治的120例老年膝关节骨性关节炎患者随机分为两组。对照组:60例，年龄在60～86岁，平均(67.4±9.13)岁，其中男22例，女38例;病程(1.61±1.27)年;关节功能Ⅰ级19例、Ⅱ级28例、Ⅲ级13例。治疗组:60例，年龄60～89岁，平均 (68.2±10.26)岁;其中男25例，女35例;病程(1.73±1.19)年;关节功能Ⅰ级17例、Ⅱ级31例、Ⅲ级12例。两组从年龄、性别、病程、关节功能分级上均无统计学意义，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 病例选择 ①诊断标准:诊断采用美国风湿病学会制定的膝关节骨性关节炎诊断标准及关节功能分级〔2〕。②排除标准:有严重心、肝、肾等重要脏器病变及血液系统疾患和其他恶性病变的患者;石蜡、药物过敏者。

1.3 方法

1.3.1 治疗组 ①关节腔内注射治疗使用药物:玻璃酸钠(商品名施沛特，山东正大福瑞达制药有限公司)每支2 ml含玻璃酸钠20 mg，分子量160～250 kD;操作方法:病人取坐位，屈膝，常规皮肤消毒后术者戴手套，铺孔巾，注射部位选用髌骨下内侧。膝关节屈曲90°，注射针针尖向中、向上倾斜穿刺进入关节腔内，如有关节积液应抽吸干净，回吸无血后将玻璃酸钠溶液注入后拔针，以创可贴敷盖。注射后嘱病人屈伸膝关节数次，使玻璃酸钠溶液均匀涂盖于关节软骨表面;用法用量:每次向病变膝关节腔内注入2 ml施沛特(1个关节)。每周注射1次，5次为1疗程。②物理治疗蜡疗:采用XYL-II型恒温蜡疗仪(安阳市翔宇医疗设备有限责任公司)，自动温控装置，温控范围10～100℃。蜡液溶化后倒入瓷盘内做成蜡饼，厚约2.5 cm，待蜡温降至45～50℃时使用，接触皮肤部位放置塑料薄膜，蜡饼置其上，外面用厚毛巾包裹保温，每次治疗30 min，每日1次，10次为1疗程;超激光疼痛治疗仪:采用日本产ALPHABEAM ALB-series红外线激光治疗仪(又称超激光疼痛治疗仪)。最大输出300 mW，输出波长0.7～1.6 μm。照射时间10 min，每日1次，10次为1个疗程。

1.3.2 对照组 仅采取关节腔内注射治疗。使用药物、操作方法、用法用量同治疗组。

1.3.3 功能评定 我们观察患者膝关节疼痛、支持、绞锁、不稳定、压痛、肿胀、上下楼、下蹲8项功能情况。采用Lysholm功能评分标准〔3〕。

1.3.4 疗效评定 所有患者治疗后均随访6个月，根据8项功能评定指标进行综合评分。临床治愈:91～100分;显效:70～90分;好转:50～69分;无效:低于50分。

1.4 统计学方法 采用SPSS10.0软件统计分析，进行t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 两组治疗疗效 见表1。治疗组临床治愈率较对照组明显增高(P＜0.05)

表1 两组临床疗效比较〔n(%)〕

2.2 两组治疗前后膝关节功能评分结果 见表2。治疗第5周和治疗后6个月，治疗组膝关节评分值明显高于对照组。

表2 两组治疗前后膝关节功能评分比较(分，±s)

表2 两组治疗前后膝关节功能评分比较(分，±s)

与本组治疗前比较:1)P＜0.01;与对照组同期比较:2)P＜0.05

个月对照组 60 42.65±5.67 53.82±6.521) 76.50±7.511)组别 n 治疗前 治疗后5 w 治疗后6治疗组 60 41.59±6.21 71.80±8.411)2) 85.77±6.821)2)

2.3 不良反应 治疗组2例注射后膝关节局部肿胀、疼痛，3例注射后穿刺点局部疼痛;对照组1例注射后膝关节局部肿胀、疼痛，6例注射后穿刺点局部疼痛。所有发生不良反应病人均未做特殊处理，分别在6 h到3 d后自行缓解。

3 讨论

老年性膝关节骨性关节炎的组织变性和积累性劳损是本病发生的主要病因。患有先天性关节畸形(如膝内、外翻)、各种原因引起的关节面不平整(如骨的缺血性坏死)、关节外畸形致关节对合不良、关节不稳定(如韧带关节囊松弛、某些关节疾病使关节软骨受损、长期不恰当的使用皮质激素)引起关节软骨病损等〔4〕是本病的继发因素。同时，膝关节骨性关节炎患者滑液和软骨基质中内源性透明质酸浓度含量减少，滑液的生物学功能改变，损伤了软骨的完整性，这些因素促进了本病的发生并在疾病的发展过程中起到了重要作用。

关节腔内注射疗法是通过向关节腔内注射大分子量的透明质酸钠(玻璃酸钠)溶液，恢复关节的黏弹性，重建透明质酸对关节软骨的保护作用，减轻滑膜炎症和改善关节功能。Dougados等〔5〕通过动物实验观察，发现透明质酸钠在关节软骨面形成一层黏弹性的保护膜，并见膜下受损的软骨逐渐修复。临床观察还发现，在治疗过程中，当外源性透明质酸消失后，关节自有的滑液中透明质酸的浓度增加，黏性指数升高。这些都说明黏弹性填充方法不仅具有暂时性补充和提高滑液及关节组织的黏弹性作用，还因其改善了软骨细胞的周围环境，从而使透明质酸的合成功能恢复正常并能维持一段较长时间。同时阻止炎症介质或软骨基质降解酶与软骨的接触，防止软骨基质进一步破坏;可减少关节内炎症细胞数量，抑制巨噬细胞的吞噬作用，阻止多形白细胞的激活，抑制与炎症反应有关的酶、自由基等的释放或分泌及扩散，减少滑膜的通透性及关节内渗液;抑制肽类致痛物质产生，并能覆盖和保护痛觉感受器抑制其兴奋性，迅速而持久地缓解关节疼痛;抑制软骨破坏，加速软骨合成代谢，稳定和修复关节软骨〔6～8〕。

玻璃酸钠制剂无菌、无毒、无抗原性、无趋化作用、不引起异物反应及不与细胞和蛋白相互作用，安全性良好。在保护关节软骨的同时，具有消炎止痛的作用，是膝关节骨性关节炎关节内注射理想的选择。多数学者的试验证明，其治疗膝关节骨性关节炎优于关节内注射激素类药物进行封闭〔9〕。还有的对照试验得到的结论为玻璃酸钠治疗后疗效可持续1年〔5〕。说明玻璃酸钠关节内注射治疗可润滑关节、保护关节软骨，并有修复已被损伤关节软骨的作用，在治疗膝关节骨性关节炎中具有明显的优势。

蜡疗有增进局部血液循环，改善组织营养，消炎止痛，促进组织生长和修复的作用。超激光疼痛治疗仪是采用当今世上最先进的光电技术研制，对人体的有效作用可深达5～7 cm，既有激光的方向性，又有红外线的热作用，通过产生光能、电磁能、光化学和放射热作用，有效扩张血管，改善血液循环，调节自主神经功能，促进对外周感觉神经的刺激作用，达到抑制神经兴奋、松弛肌肉组织、促进活性物质产生、加速致痛物质的代谢与清理、调节体内环境稳定等作用。

从临床疗效分析膝关节功能评分看，两者配合玻璃酸钠治疗起到了较强的协同作用。玻璃酸钠关节内注射治疗可保护关节软骨达到治本的作用;蜡疗、超激光疼痛治疗可加速局部血液循环，改善组织营养，消炎止痛以治标。玻璃酸钠关节腔内注射配合蜡疗、激光治疗老年膝关节骨性关节炎可达到标本兼治，不但近期治疗效果好，远期治疗效果也得以提高，说明玻璃酸钠关节内注射配合蜡疗、激光治疗老年膝关节骨性关节炎的近、远期疗效均优于单纯玻璃酸钠关节腔内注射。

1 陆再英，钟南山.内科学〔M〕.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:903.

2 蒋 明，朱立平，林孝义.风湿病学〔M〕.北京:科学出版社，1996:1368-87.

3 Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale〔J〕.AmJ Sports Med，1982;10(3):150-4.

4 吴在德.外科学〔M〕.第5版.北京:人民卫生出版社，2000:997-1000.

5 Dougados M，Nguyen M，Listrat V，et al.High molecular weight sodium hyal uronate(hylectin)in osteoarthritis of the knee:a 1 year placebo-controlled trial〔J〕.Osteoarthritis Cartilage，1993;1:97-103.

6 Day R，Brooks P，Conaghan PG，et al.A double blind，randomized，mul ticenter，parallel group study of the effectiveness and tolerance of intraar ticular hyaluronan in osteoarthritis of the knee〔J〕.Rheumatol，2004;31(4):775-82.

7 Amiel D，Toyoguchi T，Kobayashi K，et al.Long-term effect of sodium hyaluronate(Hyalgan)on osteoarthritis progression in a rabbit model〔J〕.Osteoarthritis Cartilage，2003;11(9):636-43.

8 Kawano T，Miura H，Mawatari T，et al.Mechanical effects of the intraarticular administration of high molecular weight hyaluronic acid plus phos pholipid on synovial joint lubrication and prevention of articular cartilage degeneration in experimental osteoarthritis〔J〕.Arthritis Rheum，2003;48(7):1923-9.

9 Jones AC，Patrich M，Oherty S，et al.Double-blind trial of intra-articul arhyaluronicacid(HA)versus intra-articular trimacinolonehexacetonide(TH)in knee osteoarthritis(OA)(Abstr)〔J〕.Antritis Rheum，1992;35(Suppl):132.