剖宫产腹壁横切口与纵切口二次手术临床分析

杨晓红 (贵州省凯里市州中院医院，贵州 凯里 556000)

随着近代产科的发展及监测技术的广泛应用，剖宫产不断上升，二次剖宫产率也随之升高，一直以来剖宫产沿用腹部纵形切口术式，术后易留疤痕，外表不美观，易发生切口疝。对我院148例二次剖宫产手术病例进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2002年～2011年我院收治入院需二次剖宫产患者148例，其中腹壁横切口剖宫产二次手术者70例，腹壁纵切口剖宫产二次手术78例，年龄24～42岁，平均33岁。孕周37～42周，平均39周，再次剖宫产间隔上次手术时间2～10年，平均6年。

1.2 手术方法

1.2.1 腹壁切口:两组麻醉方式均采用连续硬膜外麻醉。腹壁横切口的手术方法:沿原手术瘢痕做横切口长约12～13 cm(视胎儿大小)，剔除原瘢痕组织，正中切开脂肪层约3 cm至前鞘层，撕拉分离脂肪层至伤口够大为止，横行切开筋膜约3～5 cm，暴露纵向白线及少许双侧腹直肌，钳夹提起筋膜上下切缘，术者与助手各用双手中指两侧钝性撕开前鞘及外斜肌健膜粘连部分6～7 cm，沿腹白线纵行钝性分离，使前鞘与腹直肌完全分开，暴露左右腹直肌及锥形肌，均匀牵拉腹直肌，提起腹膜横形切开腹膜约3 cm，避开血管、膀胱并用剪刀将腹膜的切口向两侧延长致胎先露的大小。腹壁纵切口沿原手术瘢痕做纵切口，进腹手术。

1.2.2 子宫切口:两组均采用子宫下段弧形切口，并且常规娩出胎儿、胎盘。

1.2.3 关闭腹腔:两组均采用4－0可吸收线连续缝合腹膜，4－0可吸收线间断缝合腹直肌前鞘，1号丝线间断缝合皮下脂肪，横切口不缝合皮下脂肪，两组皮肤均采用4－0可吸收线皮内缝合，无需拆线。

2 结果

两组术中、术后情况比较，首次腹壁横切口子宫下段剖宫产时，由于撕拉及锐性分离腹直肌造成组织损伤大，盆腹腔粘连机会增多，导致腹壁横切口剖宫产二次手术时间较长，术中出血量相对较多，差异有统计学意义(P＜0.05)，腹壁横切口的瘢痕组织弹性差、麻醉效果欠佳时，肌肉不够松弛使下段暴露不够宽敞，胎儿娩出不易，从切皮至胎儿娩出时间相对较长，胎儿窒息率相对较高［1］，差异有统计学意义(P＜0.01)。腹壁横切口在耻骨联合上方3 cm皮肤横纹皱襞处，脂肪相对较薄，采用4－0可吸收线皮内缝合，可吸收线通过水解蛋白吸收，刺激性小，有利于术口愈合，腹壁横切口愈合优于纵形切口。见表1。

表1 两组剖宫产术中、术后效果比较

3 讨论

随着麻醉技术的不断提高与手术模式的改进，近年来普遍采用经腹壁横切口子宫下段剖宫产术式，又称为Stark式剖宫产，是以色列的Stark教授于1996年介绍到我国，腹壁横切口沿皮肤皱纹切开皮肤人腹，首次手术时间短，术中出血少，术后疼痛轻，术后切口张力小，愈合较好，由于瘢痕纤细，外表美观，深受广大孕产妇欢迎。术中选用4－0可吸收线连续缝合膀胱子宫反折腹膜及腹膜，异物反应性小，同时又固定腹膜正常位置，保持脏层及壁层腹膜面光滑，不易引起粘连［2］。尽管腹壁横切口有较多优点，但也发现了一些问题，通过我院第二次剖宫产的患者多年的临床观察，对腹壁纵切口与腹壁横切口第二次剖宫产时发现的各种情况进行比较，总结出了腹壁横切口粘连较严重(我院曾遇1例因腹膜粘连较严重，在腹壁横切口基础上再作纵切口行子宫体部剖宫产)，第二次剖宫产时需要较复杂的操作技术，特别是对于首次剖宫产，手术中为扩大术野剪断锥状肌，腹膜不缝合、手术粗糙，需要再次剖宫产手术时，术中常发现腹直肌前鞘与肌肉，大网膜及盆腹腔粘连，由于分离粘连，从切皮到取胎儿时间长，子宫下段暴露不够佳，胎儿娩出较为困难，总手术时间较长，术中出血较多，增加出血及感染几率，在抢救母子的急症手术中增加手术风险。腹壁纵切口二次剖宫产操作比较简单，耗时相对较少，易延长切口，术野暴露较好，切口出血较少，腹直肌与腱鞘、盆腹膜发生粘连明显减少，适用于需尽快取出胎儿的急症手术。

剖宫产的目的是确保母婴安全，降低新生儿并发症发生，笔者体会是，当遇胎儿宫内窘迫、前置胎盘、胎盘早剥、先兆子宫破裂需迅速切开子宫，紧急抢救产妇胎儿的情况时，还是以腹壁纵切口子宫下段剖宫产为宜，对于想要生育第二胎的孕妇首次剖宫产应充分考虑其远期效果，最好选择腹壁纵切口，为了便于下一次手术操作，以降低手术风险。

［1］周 翔.腹壁横切口剖宫产二次手术267例分析［J］.中国社区医师，2010，12(1)，17.

［2］陈淑霞.三种剖宫产术式腹腔粘连的比较与分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2006，22(11):857.