门诊幽门螺杆菌感染者治疗分析

程永波 姚 萍 关 丽 古丽米热·阿尔肯 王 磊

新疆医科大学第一附属医院消化科(830011)

幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)普遍存在于常见胃十二指肠疾病患者和一般人群中，是慢性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴样组织(MALT)淋巴瘤和胃癌的主要致病因素。关于Hp感染的根除治疗，多年来国内外科研和临床工作者作了大量探索和实践，并在此基础上不断调整、修正根除治疗方案。2012年4月，中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组在江西井冈山召开了“第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识会”，就Hp根除治疗的适应证、根除治疗方案等提出最新共识［1］。在Hp感染的根除治疗中，治疗链的最终端——庞大患者群体的执行情况是一个非常关键的环节，但在临床实践中常常被忽视。新共识推出至今已一年余，但关于共识推荐的根除治疗方案在国内患者中执行情况的报道仍很少。本研究选择在新疆医科大学第一附属医院门诊就诊的Hp感染者，对其根除治疗执行过程中的各个环节进行调查，旨在从门诊患者角度了解Hp感染根除治疗中存在的问题，以促进治疗的进一步规范化。

对象与方法

一、研究对象

研究对象为2012年12月1日～2013年4月1日在新疆医科大学第一附属医院消化科门诊就诊的Hp感染者，原居住地不限。入组患者经胃黏膜直接涂片染色镜检、胃黏膜组织切片染色镜检、13C-尿素呼气试验(UBT)或14C-UBT确诊为Hp阳性，自愿接受Hp根除治疗并要求复查，复查方法为13C-UBT或14C-UBT。不限定患者既往是否接受过Hp根除治疗。

二、方法

对入组患者进行调查，内容包括治疗原因、疾病诊断是否经胃镜检查确定、口服根除治疗药物的种类和名称、疗程、复查时间和复查结果。13C-UBT DOB值≥4.0判定为Hp阳性，14C-UBT≥100 dpm/mmol CO2判定为Hp阳性。

三、统计学分析

对调查结果进行描述性统计分析，测量指标包括率和构成比。

结 果

一、治疗原因

为期4个月的调查中共139例次(133例)门诊Hp现症感染者纳入研究，其中4例治疗并复查2次，1例治疗并复查3次，均为因根除失败而接受补救治疗者。治疗原因主要是慢性胃炎(86例次，61.9%)，可伴胃黏膜萎缩、糜烂、肠化生，其次为十二指肠球部溃疡(17例次，12.2%)、体检发现Hp感染要求治疗(13例次，9.4%)、胃溃疡(10例次，7.2%)，其他治疗原因尚包括胃息肉、胃癌术后、消化不良症状等，共13例次(9.4%)。102例次患者经胃镜检查确诊，占 73.4%。

二、根除治疗方案和根除率

入组患者采用的根除治疗方案和根除率见表1。采用质子泵抑制剂(PPI)+两种抗菌药物(含阿莫西林)三联疗法者69例次(未计入含左氧氟沙星方案)，占49.6%，其中65例次(94.2%)为PPI+阿莫西林+克拉霉素标准三联疗法，占患者总数的46.8%，其Hp根除率为46.2%(30/65)。采用PPI+两种抗菌药物(含左氧氟沙星)三联疗法者22例次，占15.8%，其中12例次(54.5%)为PPI+左氧氟沙星+克拉霉素，占患者总数的8.6%，其Hp根除率为66.7%(8/12)。采用铋剂+PPI+两种抗菌药物四联疗法者26例次，占18.7%，其中10例次(38.5%)为胶体果胶铋+PPI+左氧氟沙星+克拉霉素，占患者总数的7.2%，其Hp根除率为80.0%(8/10)。采用不规范方案如单用PPI或单用1～2种抗菌药物行根除治疗者13例次，占9.4%。

三、疗程和复查时间

所有患者疗程均为7 d及以上，其中7～9 d、10～14 d、≥15 d 分别占28.8%(40 例次)、43.2%(60 例次)和28.1%(39例次)，1例用药时间最长者连续口服PPI三联疗法药物2.5个月。96例次(69.1%)患者于停药≥4周后复查，43例次(30.9%)患者复查时间小于停药后4周，其中26例次(18.7%)停药后立即复查。

表1 门诊Hp现症感染者根除治疗方案和根除率分析n(%)

讨 论

为规范Hp感染及其相关疾病的预防和治疗，国际和国内先后推出了若干采用科学决策Delphi法制定的Hp感染共识意见，近3年发布的国际共识就有世界胃肠病学组织发展中国家Hp感染全球指南(2011年)、欧洲和北美儿童胃肠病学、肝病学和营养学会儿童Hp感染循证指南(2011年)、Hp感染处理的 MaastrichtⅣ共识报告(2012年)［2］，我国第四次全国共识亦于2012年发布。这些共识系基于循证医学证据撰写相关陈述，由专家组无记名投票通过，在Hp根除治疗的规范化方面发挥了很大作用。然而在当前临床实践中，Hp根除治疗的难度仍日益增高，根除治疗失败的原因除Hp对抗菌药物耐药外，还包括宿主因素、环境因素、疾病类型、治疗方法等［3］，根除治疗的执行情况是决定治疗成功与否的关键因素之一。基础研究对于Hp根除治疗效果起根本性作用，治疗链的最后一环——患者的执行情况则起决定性作用。因此，本研究以门诊Hp感染者为对象，对其根除治疗执行情况进行调查。

根据第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告，本次调查显示接受Hp根除治疗者的治疗原因基本在共识推荐的适应证范围内。由于胃镜检查的普及，多数诊断系于胃镜检查后作出，可靠性高。

本组患者Hp根除治疗用药相对纷杂，西医和中医、联合用药和单一用药均有涉及，联合用药方案亦有多种选择。总体而言，绝大多数患者用药较规范，但亦存在极少数乱用药者。这类患者就诊和服药的随意性大，包括随意去路边诊所配药、道听途说自作主张服药、不遵医嘱服药等，其根源在于患者本人缺乏相关知识。

在根除治疗方案方面，本组约50%的患者仍采用2007年第三次全国共识推荐的一线治疗方案——PPI+阿莫西林+克拉霉素/甲硝唑/呋喃唑酮三联疗法［4］，抗菌药物组合以阿莫西林+克拉霉素为主;约15%的患者采用左氧氟沙星三联疗法(PPI+左氧氟沙星+克拉霉素/阿莫西林/呋喃唑酮/甲硝唑);采用2012年第四次全国共识推荐的铋剂+PPI+两种抗菌药物四联疗法者不到20%;此外尚有少部分患者采用的方案，如伴同疗法、中药方剂不属于共识推荐范围。随着Hp耐药率的上升，PPI+两种抗菌药物三联疗法的根除率较既往明显降低，本次调查亦显示PPI+阿莫西林+克拉霉素标准三联疗法和PPI+左氧氟沙星+克拉霉素三联疗法的根除率分别仅为46.2%和66.7%。在最新共识已推出一年的情况下，其所推荐的铋剂四联疗法仍未普及，上一代共识推荐的PPI三联疗法仍为大部分患者所采用，其原因可归结为临床医师知识更新过慢，未能及时掌握最新共识，亦从侧面反映出权威教材对治疗方案选择的影响较大，因为PPI三联疗法是多数现行教材规定的根除治疗方案。

本组患者疗程在第四次全国共识规定范围内者未达半数，不规范之处在于用药时间过短或延长，占患者总数的近60%，用药时间最长者连续口服PPI三联疗法药物2.5个月。本组患者的复查时间多在共识规定范围内，不规范之处在于提前复查，约30%的患者停药不足4周即复查，其中半数以上更是在停药后立即复查。疗程和复查时间不规范的原因主要有两点:①临床医师知识更新不及时，因为第四次全国共识已放弃7 d方案，推荐疗程为10 d或14 d;②临床医师责任心不强，未能细致交代患者疗程和复查时间。

根据本次针对门诊Hp感染者的调查反映出的问题及其可能原因，宜从以下方面改进Hp感染根除治疗执行中存在的问题:①加强培训和宣教。国内大型医院医师工作忙碌，缺少及时查阅、学习最新文献的时间，社区医院医师则多缺乏自学氛围。而通过上级主管部门开展培训以传授、普及新知识是国内医学界的传统。在这种背景下，可采取具有相对权威性的自上而下的培训式学习方法，以抵消教材中陈旧知识点的不利影响。培训对象主要是消化专科医师和社区医院全科医师，培训过程中可发放相关宣传册，以扩大学习面，节省学习时间。医师接受培训后，进一步在诊治过程中对患者开展宣教。为数不少的患者对Hp感染存在因不了解而产生的恐惧和担忧，来自接诊医师的宣教将在很大程度上缓解患者的不良情绪。②加强责任意识。医师在开具根除治疗处方后须注意对患者进行规范服药方法、疗程、复查时间的解释和交待，可将详细解释写在门诊病历中，亦可事先准备主要根除治疗方案治疗注意事项的单页，直接发放给患者。大型医院门诊量较大，但忙碌不能成为忽略上述职责的理由。此外，还应向患者说明不规范用药的危害如Hp耐药等，使患者充分意识到规范治疗的重要性，避免随意就诊、服药的可能。

Hp感染是一个全球性的普遍问题，流行病学调查显示我国成人Hp感染率高达40% ～60%［1］。面对这样一个庞大的感染群体，须从多方面入手，才可能有效降低感染率，减少相关疾病的发生。对Hp致病力、耐药机制等的研究，Hp疫苗的研究、开发和应用，以及从医患两方面着手完善Hp感染根除治疗的执行情况，可能是一个相对合理的解决途径。临床医师应及时进行知识更新，掌握最新共识推荐的根除治疗方案，并加强诊治过程中的责任意识，注意对患者进行治疗方案的解释和交待，使根除治疗方案能够得到更好的执行。

1 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组/全国幽门螺杆菌研究协作组;刘文忠，谢勇，成虹，等.第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告［J］.胃肠病学，2012，17(10):618-625.

2 刘文忠，萧树东.幽门螺杆菌新国际共识解读［J］.胃肠病学，2012，17(1):1-4.

3 胡伏莲.幽门螺杆菌耐药及其根除失败原因研究［J］.中国医药导刊，2006，8(5):340-345.

4 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组/幽门螺杆菌科研协作组.第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告［J］.胃肠病学，2008，13(1):42-46.