微探头超声指导内镜黏膜下剥离术治疗上消化道黏膜下隆起性病变的价值*

唐光华 蒋丹斌 单际平 乐红琴 郑影影 傅长来 王志祥

东南大学医学院附属盐城医院消化内科(224001)

上消化道黏膜下病变因表面覆盖光滑黏膜，难以通过活组织检查获得组织学证据，不易确定病变起源部位和病变性质。近年随着内镜检查和超声内镜检查逐步应用于临床，上消化道黏膜下病变的诊断水平有了显著提高［1，2］。目前微探头超声(miniprobe ultrasonography，MPS)指导内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)治疗上消化道黏膜下隆起性病变的研究少见。本研究通过予上消化道黏膜下隆起性病变患者行MPS确定病变部位和性质，随后采用ESD进行治疗，旨在探讨MPS指导ESD治疗上消化道黏膜下隆起性病变的价值。

对象与方法

一、临床资料

选择2009年8月～2013年7月东南大学医学院附属盐城医院内镜中心行胃镜检查诊断为上消化道黏膜下隆起性病变的89例患者，其中男37例，女52例;年龄34～78岁，平均(57.62±6.13)岁;病程为数月至数年;临床症状主要有胸骨后不适、进食不畅感、上腹不适、嗳气反酸等。所有患者行血小板计数、凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间等检查排除凝血障碍性疾病，术前行血常规、凝血试验、心电图等检查。术前签署ESD的知情和手术同意书，告知治疗可能存在的风险和益处。

二、方法

1. 器械:电子胃镜 GIF－Q260(Olympus)，超声内镜 GF－UM 200(Olympus)，超声微探头(Olympus－2R/3R，探头频率为12 MHz和20 MHz)，ERBE高频电切装置，ERBEAPC300氩离子凝固器，ERBE海博刀系统。所有内镜下治疗配件均为Olympus公司生产的一次性用品。ESD治疗过程中内镜头端附加透明帽。

2.MPS:所有患者ESD术前均行MPS检查，观察病灶的起源层次、性质，测量最大直径，并排除腔外压迫。按病灶浸润层次分为两组，A组病灶位于黏膜肌层或黏膜下层，B组病灶位于固有肌层。

3.ESD切除过程:①标记:用氩气刀沿病灶周围0.5 cm处标记;②黏膜下注射:将0.1%肾上腺素1 mL、亚甲蓝2 mL、0.9%NaCl溶液100 mL混合配成注射溶液，于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，直至病灶明显抬起;③切开病变外侧缘黏膜:沿标记点应用针形刀切开病变周围部分黏膜，再用IT刀切开周围全部黏膜;④剥离病变:根据不同病灶的特点选用不同的切开刀，如Hook刀、IT刀等对病变完整剥离，剥离过程中多次行黏膜下注射;⑤术后创面处理:病变剥离后，对于发现的小血管均使用氩离子凝固术(APC)或热活检钳进行处理，创面较大者使用金属钛夹缝合;⑥病变组织的回收:将病变组织完全切除后行病理检查和免疫组化法，确定病变性质，观察病灶边缘和基底有无残留，指导后续治疗和随访(见图1)。

4.ESD术后:术后常规禁食1 d，予抗菌药物和止血药物静脉滴注，需密切观察有无胸痛、颈部皮下气肿，有无呕血、黑便等表现。如无不适次日可给予低脂流质，第3 d给予低脂半流质。术后第1、2、6个月患者定期入院复查胃镜，必要时行MPS检查了解病变有无残留或复发。

三、统计学分析

应用STATA 10.0统计软件，组间率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、MPS和胃镜检查的诊断结果

术后组织病理学检查和免疫组化结果显示89例上消化道黏膜下隆起性病变分别为平滑肌瘤50例(食管47例、贲门2例、胃1例)，间质瘤18例(贲门2例，胃16例)，脂肪瘤5例(食管1例，贲门1例，胃2例，十二指肠1例)，异位胰腺8例(胃7例，十二指肠1例)，息肉5例(贲门1例，胃4例)，食管慢性炎2例，食管囊肿1例。MPS和胃镜检查对平滑肌瘤的诊断准确率分别为94.0%(47/50)和64.0%(32/50)，对间质瘤的诊断准确率分别为77.8%(14/18)和38.9%(7/18)，对上消化道黏膜下隆起性病变的总体诊断准确率分别为83.1%(74例)和51.7%(46例)，两者的总体诊断准确率差异有统计学意义(P＜0.05)。

二、ESD切除情况

图1 胃底间质瘤的MPS指导下ESD过程

A组患者共82例，病变直径为8～30 mm，平均12.6 mm;手术时间20～75 min，平均28.2 min;82例均一次性切除，ESD完整切除率达100%。B组7例患者，病变直径10～25 mm，平均13.8 mm，手术时间35～120 min，平均48.5 min;5例一次性完整切除，ESD完整切除率71.4%;1例胃体固有肌层间质瘤在ESD治疗中出现内镜难以控制的出血，转外科行手术切除;1例食管固有肌层平滑肌瘤在ESD治疗中发现病变与固有肌层紧密黏连，剥离困难，转外科行手术切除。所有ESD剥离病变包膜完整，基底和切缘处未见病变累及。

三、随访

89例患者术后随访1～24个月，复查内镜显示，创面基本愈合，无病变残留和复发。患者生活质量好，无反流、体重下降、食欲不佳等并发症。

讨 论

上消化道黏膜下隆起性病变包括黏膜下肿瘤，如平滑肌瘤、脂肪瘤、淋巴瘤、间质瘤等，还包括其他一些非肿瘤病变，如异位胰腺、囊肿等。对黏膜表面完整的上消化道隆起性病变，普通胃镜很难判断其性质。超声内镜利用其超声与内镜结合的优势，能对上消化道隆起性病变进行较准确的定位和初步定性诊断，同时为临床选择治疗方案提供重要依据［3，4］。

本研究89例病例中，食管隆起性病变以平滑肌瘤多见(92.2%)，而胃隆起性病变以间质瘤较多(53.3%)，病变分布特点与文献报道相似［5～7］。平滑肌瘤和间质瘤超声图像相似，单纯通过超声内镜下肿瘤回声改变很难对两者进行鉴别诊断［8～10］，确诊需依靠病理免疫组化检查，CD117、CD34、desmin、Vimentin、actin等有助于鉴别诊断。本组1例患者MPS诊断为贲门平滑肌瘤，术后病理结果显示为贲门间质瘤;1例MPS诊断为胃间质瘤，术后病理结果显示为胃平滑肌瘤;1例MPS诊断为食管间质瘤，术后病理结果显示为食管平滑肌瘤。MPS对上消化道黏膜下隆起性病变的诊断准确率为83.1%，显著高于胃镜检查(51.7%)。说明MPS对上消化道黏膜下病变的定位、定性诊断价值较高。但本研究病例数较少，需扩大样本量进一步总结经验。

近年ESD技术发展迅速。大量临床报告表明，ESD能一次性剥离较大的病变，从而提供完整的病理诊断资料，且病变局部复发率亦较低［11，12］。本院自2009年开展ESD技术，从较易操作的胃窦部黏膜肌层病灶逐步扩展至操作难度较大的胃底和食管部位，同时从黏膜肌层病灶逐步扩展至固有肌层病灶。随着技术水平的提高，操作时长逐渐缩短，并获得相关临床操作经验:①严格掌握适应证和禁忌证，对来源于固有肌层的上消化道黏膜下隆起性病变，行ESD治疗需仔细、耐心。尽管有文献报道近年使用ESD技术行固有肌层肿瘤切除术可取得良好的疗效［13］，但内镜下行固有肌层肿瘤剥离的难度较大，稍有不甚即会导致出血和穿孔，且一旦出血因操作空间狭小，止血困难，故此类手术应由具有丰富内镜操作经验的医师来完成，初学者需格外谨慎。本组资料中，位于黏膜肌层或黏膜下层的病变82例，ESD完整切除率达100%;位于固有肌层的7例病变中，5例一次性完整切除(71.4%)，1例来源于胃体固有肌层的间质瘤在治疗中出现内镜难以控制的出血，后转急诊外科手术切除，1例来源于食管固有肌层的平滑肌瘤ESD治疗中发现病变与固有肌层紧密黏连，剥离困难，后转外科手术切除。②并发症的预防和处理:ESD的主要并发症为出血和穿孔［14，15］。有文献报道，ESD术中出血率约7%［16］。术中成功止血是ESD能否成功的关键因素之一。因此，推荐ESD术中随时处理出血，少量出血可直接用8%冰去甲肾上腺素溶液冲洗，小血管可用电凝处理，而较大血管出血可用热活检钳烧灼，必要时应用金属钛夹缝合创面，部分患者甚至需行急诊手术。周平红等［17］报道ESD治疗术中穿孔率约10%。发生穿孔时，可用钛夹夹闭穿孔部位，然后行保守治疗，患者多能治愈。本组病例未出现术中穿孔。

综上所述，MPS是诊断上消化道黏膜下隆起性病变的有效手段［18］。MPS检查应作为上消化道黏膜下肿瘤内镜治疗的术前常规检查。MPS指导ESD治疗上消化道黏膜下隆起性病变是一种安全有效的微创治疗新技术，可完整切除病变，提供完整的病理学诊断资料，值得在临床中推广应用。

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