螺旋C T在闭合性肠及肠系膜损伤中的诊断价值

范合灯 易利华

1.四川省邛崃市医疗中心医院放射科，四川邛崃 611530；2.江苏省无锡市第二人民医院，江苏无锡 214002

肠和（或）肠系膜损伤相对于腹部实质脏器损伤发病率低，国外文献报道，肠和（或）肠系膜损伤占因腹部闭合性损伤接受CT检查患者的1%，占因腹部闭合性损伤剖腹探查手术患者的3%～5%[1-2]，但是肠及肠系膜损伤若不及时诊断治疗，可以引起严重后果，如失血性休克、腹膜炎、感染性休克，甚至死亡。因此，在临床工作中，对于腹部闭合损伤患者，要做到早诊断、早治疗，对于闭合性腹部损伤患者，除了观察实质脏器的损伤外，不可忽视肠及肠系膜情况。笔者对2010年4月～2013年5月本院24例手术确诊肠和（或）肠系膜闭合损伤患者的CT影像资料进行回顾性分析，探讨腹部闭合损伤致肠及肠系膜损伤的CT表现，分析其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组24例患者，其中，男15例，女9例；年龄21～66岁，平均39.8岁；均有明确腹部外伤史，交通事故伤15例，高处坠落伤5例，挤压伤2例，殴打致伤1例，其他损伤1例。CT检查前均未进行诊断性腹腔穿刺，外伤至首次CT检查时间为1～12 h。患者临床症状及体征主要有腹痛，腹部压痛、反跳痛，肌紧张，休克等，所有患者均经过手术治疗确诊。

1.2 检查方法

11例患者采用西门子Balance VA40C型螺旋CT机螺旋扫描，常规层厚8 mm，层间距8 mm，管电压120 kV，宽

2 结果

24例患者中，CT检查提示或诊断肠和肠系膜损伤22例，主要CT征象：①腹腔游离气体共10例（图1、2A），占41.7%，游离气体主要位于肝脏周围、前腹壁下、肝门区、肠曲间及后腹膜腔，呈条状、裂隙状及小泡状低密度影；②肠壁增厚和（或）肠壁内血肿 17 例（图 2B、3、4），占 70.8%，呈局限性或广泛性增厚；③肠系膜水肿15例（图4），占62.5%，表现为肠间隙系膜脂肪组织结构模糊，肠系膜密度增高，系膜增厚，与邻近系膜血管界限不清；④肠系膜血肿11例（图2B、4、5），占45.8%，表现为肠管间形态不规则高密度影，典型表现为尖端指向肠系膜根部的三角形影，CT值多>50 Hu；⑤腹腔和肠间隙积液、积血共 24例（图 2B、5），占100.0% ，呈液性密度，CT值多>30 Hu，位于肝脾周围、肝肾隐窝、结肠旁沟、肠曲间、盆腔和腹膜后间隙。其中2例术前未明确诊断，因患者合并腹部其他实质脏器损伤，忽视或影响观察肠及肠系膜而漏诊，CT诊断准确率为91.7%。本组病例中合并肝挫裂伤3例，合并脾破裂7例，合并右肾挫伤3例，合并肋骨骨折3例，合并右肺挫伤2例。

图1 空肠损伤并穿孔，肝脏前缘见游离气体（黑箭头）；图2 A-B为同一病例，A图宽窗显示游离气体 （白箭头），B图见小肠肠壁血肿形成，肠腔狭窄，近端小肠稍扩张（小白箭头），肠系膜血肿形成（小黑箭头），右侧结肠旁沟见积液（大白箭头）；图3结肠损伤，肠壁增厚，血肿形成（白箭头）；图4回肠及系膜损伤，可见增厚肠壁（小黑箭头），三角形肠系膜血肿（小白箭头），肠系膜水肿，密度增高（大白箭头）；图5另一例回肠及肠系膜损伤病例，见肠系膜血肿形成（黑箭头），右侧结肠旁沟及肠管间积液（白箭头）

3 讨论

急性闭合性肠及肠系膜损伤的早期诊断尤其是肠道穿孔的诊断非常重要。有资料显示[3]，十二指肠穿孔在24 h内手术，死亡率仍为5%，而延迟诊断和治疗其死亡率为65%。闭合性肠及肠系膜损伤的CT表现为腹腔内游离气体，肠壁增厚和（或）肠壁内血肿，肠系膜血肿，肠系膜浸润，腹腔及腹膜后积液，肠壁不连续，增强时血管内对比剂溢出及口服造影剂外溢等[2-6]。文献报道CT诊断准确率为79.7%[7]，本组CT诊断准确率为91.7%，略高于文献报道。

3.1 腹腔内游离气体

肠管破裂穿孔后，肠腔内气体漏入腹腔，但应排除纵隔气肿、气胸、诊断性腹穿、膀胱破裂等所致气腹。腹部卧位CT扫描，气体多聚集于腹前壁最高处、肝前缘、肝门区、裂口周围的小间隙及腹膜后间隙，呈条状、裂隙状及小泡状低密度影。采用CT的窗技术，便可鉴别腹腔内的脂肪及游离气体。CT检查可以发现腹腔内少量游离气体，有文献报道[8]，CT可以发现腹腔内5 ml以上的游离气体，观察少量游离气体要注意宽窗，薄层重建仔细观察，可以作多平面重建进行观察。CT检查可以发现腹腔有无积气或积气多少，与肠管穿孔部位有关[9]。本组发现腹腔内游离气体10例，占41.7%，有4例小肠破裂患者腹腔内未发现游离气体，笔者分析是因为成人小肠内很少有气体。腹腔内游离气体CT征象特异性高，阳性率偏低。

3.2 肠壁增厚和（或）壁内血肿

肠壁增厚的直接原因是由于肠壁挫伤、撕裂穿孔导致局部肠壁充血水肿，形成局部肠壁增厚或血肿；肠壁增厚可以继发于肠系膜血管撕裂引起肠管局部缺血水肿、甚至坏死。在合并有腹腔积液及（或）气腹时，肠壁增厚是一个非常敏感、非常重要的指标[10]。肠壁增厚应注意排除非创伤性疾病，如肠道感染、低蛋白血症、右心衰及肝硬化等所致肠道淤血。小肠肠壁超过3 mm、结肠肠壁超过5 mm可判断其增厚。肠壁血肿表现为肠壁内高密度影，CT值通常大于50 Hu，较大血肿可以引起肠管偏心性狭窄。肠壁增厚和（或）肠壁内血肿是肠管损伤的直接征象，具有定位、定性诊断价值。有文献报道[10]，肠壁增厚占肠及肠系膜损伤患者的60%～75%，本组病例70.8%可见肠壁增厚或肠壁内血肿，与文献报道相似。

3.3 肠系膜水肿、血肿

肠系膜是把腹、盆腔的肠管连于腹后壁的双层腹膜结构，肠系膜脂肪内有丰富的小血管支。肠系膜水肿可能与肠系膜直接损伤或化学刺激有关，表现为CT值增加，形成条状影或肠系膜脂肪内片状浸润影，边界不清晰。如果只出现肠系膜水肿，有可能是单纯性肠系膜损伤，也有可能与化学刺激有关。如果肠系膜血管支断裂或撕裂，可以出现肠管间形态不规则血肿，表现为肠管间形态不规则高密度影，典型表现为尖端指向肠系膜根部的三角形影，CT值多>50 Hu。肠系膜血肿的出现提示肠及（或）肠系膜损伤的存在，有资料称其为“哨兵血块征”[3]，是一种特异性较高的CT征象。本组出现肠系膜血肿11例，手术均证实有肠系膜血管的损伤，其中5例合并肠管损伤。

3.4 腹腔和肠间隙积液、积血

腹腔和肠间隙积液、积血是闭合性腹部损伤中最常见的征象，本组所有病例均出现腹腔积液、积血。积液、积血呈液性密度，CT值多>30 Hu，位于肝脾周围、肝肾隐窝、结肠旁沟、肠曲间、盆腔和腹膜后间隙。腹腔积液、积血阳性率高，特异性不高。笔者认为可以从积液的性质和部位，结合患者的其他CT征象，进行初步的鉴别诊断，肠及（或）肠系膜损伤时，腹腔积液内含有血液成分，CT值多>30 Hu；肝脾撕裂伤积血多聚集于隔下间隙、结肠旁沟、盆腔。肠及肠系膜损伤积血聚集于肠曲间，显示肠曲间距加大。肠曲间积液可以是小肠穿孔的唯一征象[11]。腹腔内发现中量到大量积液，尤其是位于肠襻间的液体，而没有发现实质脏器损伤时，应高度怀疑肠及（或）肠系膜的损伤[3]。发现实质脏器损伤也不要忽视肠及系膜的观察，本组患者中合并脾脏破裂7例，肝脏挫裂伤3例。本组漏诊2例患者就是因为忽视了肠及系膜的观察，这2例患者在术中发现肠及系膜损伤。

3.5 肠壁连续性中断、肠系膜血管内造影剂外溢、口服阳性造影剂漏入腹腔

肠壁的连续性中断是肠道损伤的直接征象，本组资料中未发现，国外文献报道其阳性率约7%[2]。可以从检查技术方面作进一步相关研究。肠系膜血管内造影剂外溢、口服阳性造影剂漏入腹腔分别是肠系膜血管撕裂及肠管破裂穿孔的特异征象。本组病例未作增强检查口服阳性对比剂检查，因此未发现上述征象。有文献报道，肠系膜血管内造影剂外溢CT征象敏感度达40%[6]。国内有文献报道口服水溶性阳性造影剂观察肠管内造影剂外溢，发现阳性3例[12]。目前对于检查前是否口服阳性造影剂仍存在争议，有的学者认为会加重肠穿孔患者病情[13]；笔者认为患者增强检查与否及检查前是否口服阳性造影剂，要根据患者病情而定，特别要注意患者的血流动力学是否稳定。笔者认为急诊重症患者不适合作增强及口服阳性造影剂检查。对于复诊患者，可以和临床医生沟通后选择应用，提高诊断的准确率。

综上所述，CT可以很好显示腹膜腔内游离气体，肠壁增厚，肠壁内血肿，肠系膜水肿、血肿，腹腔内积液、积血及肠系膜血管内造影剂外溢的多种征象，具有高度的敏感性和特异性。现在CT扫描速度越来越快，西门子第二代双源CT数秒钟便能完成胸腹部扫描，而且图像清晰，对细微结构及病变显示清晰，能早期快速诊断急性闭合性肠及（或）肠系膜损伤，对临床早期诊治具有重要意义。

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