110例重症手足口病患儿临床特点及治疗研究

陈智锋 何海燕 何俊君

广东省肇庆市第一人民医院，广东肇庆 526021

110例重症手足口病患儿临床特点及治疗研究

陈智锋 何海燕 何俊君

广东省肇庆市第一人民医院，广东肇庆 526021

目的 研究重症手足口病患儿的发病特点、临床表现、实验室检验结果及治疗经验体会。 方法 回顾性分析2011年5月～2013年5月本院儿科病房收治的临床诊断为重症手足口病患儿110例的一般情况、临床特点及治疗情况，采用糖皮质激素联合丙种球蛋白治疗，观察疗效。 结果 夏、秋为手足口病高发季节，分别占42.7%和43.6%；发病年龄以6岁以下患儿为主，占92.7%；男性患儿多于女性。手足口病患儿主要临床表现为发热、惊跳、精神差，分别占94.5%、82.7%及80.9%。实验室检查显示，大部分患儿有白细胞、血糖及肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高。治疗后110例患儿，临床治愈107例，好转3例，无死亡病例。 结论 重症手足口病主要表现为神经系统受累以及多器官功能影响，早期识别及早期干预是治疗的关键。

重症手足口病；神经系统损害；丙种球蛋白

手足口病是由多种肠道病毒引起的急性传染病，历年来都是儿童常见的传染病，有多种病毒参与，传染性强，儿童普遍易感，近几年研究发现肠道病毒（EV71）感染引起的患儿部分出现病情变化快，病情凶险，死亡率相对较高，应引起临床重视；其临床主要表现为口腔疱疹和手、足、臀部等部位的皮疹及下述多种症状：少数重症病例可出现脑炎、脑干脑炎、脑脊髓炎、肺出血、休克，下肢瘫痪等，往往病情进展快，变化快，治疗风险大。根据专家共识（2011年版）手足口病诊治手册，将其分为5期，达到2期或2期以上者为重症病例。研究发现，EV71感染是引起重症手足口病的主要病原体，大部分发生于学龄前儿童，本研究采用糖皮质激素加丙种球蛋白治疗，取得了较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2011年5月～2013年5月本院儿科病房收治的临床诊断为重症手足口病110例患儿的一般情况、临床特点及治疗情况。所有患儿均符合重症手足口病的临床诊断标准[1]。

1.2 方法

1.2.1 一般情况收集 包括患儿性别、年龄及发病季节。

1.2.2 临床特点调查 调查内容包括患儿临床表现及实验室检测指标，包括白细胞、血糖、肌酸激脢同工酶（CK-MB）及谷丙转氨酶水平（ALT）。

1.2.3 治疗方法 ①甘露醇 0.5～1.0 g/（kg·d）， 呋塞米 0.5～1.0 mg/（kg·d），6～8 h 1 次降颅压； ②重症患儿给予 0.3～0.5 mg/（kg·d）地塞米松，3～5 d，或甲泼尼松龙 2～3 mg/（kg·d），3 d，危重症者予以 20 mg/（kg·d）甲泼尼松龙冲击治疗，2 d后减半量，给予5 d内停药；大剂量丙种球蛋白2 g/kg静脉给药，分 2 d 静滴；利巴韦林 10 mg/（kg·d），静滴 5～7 d；合并细菌感染者可给予适当抗生素治疗；合并神经源性肺水肿患儿及时进行气管插管，采用呼吸机正压通气。采用同步间歇指令通气（SIMV）下压力控制（PC）模式，PIP：16～30 cm H2O，PEEP：5～10 cm H2O， 潮气量 6～8 ml/kg， 呼吸频率为20～30/min，吸呼比为 1∶（1.5～1.8），吸氧浓度根据血气分析的具体情况逐渐下调至30%，最后将呼吸机撤离；再采取补液、镇静、降温、控制血糖等基本治疗，配合使用米力农和血管活性药物[2]。

1.3 疗效判断标准

①治愈：48 h内体温正常，一般状况好转，72 h内不流涎，能进食，精神状态正常；②好转：72 h内体温正常，一般状况好转，5d内不流涎，能进食，正常玩耍；③无效：治疗4 d仍发热或流涎、进食受限，口腔黏膜疱疹溃烂明显，合并细菌感染[3]。

2 结果

2.1 患儿的一般情况

110 例手足口病患儿，男68例，女42例，年龄最小5个月，最大 8岁，平均（2.7±1.4）岁；夏、秋为手足口病高发季节，分别占42.7%和43.6%；发病年龄以6岁以下患儿为主，占92.7%；男性患儿多于女性（表1）。

表1 患儿的一般情况

2.2 临床表现及实验室检查

手足口病患儿主要临床表现为发热、惊跳、精神差，分别占94.5%、82.7%及80.9%（表2）。实验室检查显示，50%以上或近50%的患儿有白细胞、血糖及CK-MB升高，近30%的患儿ALT升高（表3）。

表2 患儿的临床表现

表3 患儿的实验室检测情况

2.3 治疗效果

110 例手足口病患儿，临床治愈107例，好转3例，无死亡病例；平均退热时间为（4.4±1.5）d，神经系统症状改善时间为（4.1±1.6） d，平均住院时间为（7.3±2.1）d。

3 讨论

近几年随着手足口病的流行及多地区出现重症手足口病患儿死亡的情况，手足口病再一次引起我国专家和临床机构的重视，尤其对EV71的感染，其发病机制和治疗方案还未完全清楚，有待进一步研究[4]。本研究主要从手足口病发病的一般情况及临床特点进行分析。手足口病的发病时间一年四季都有，以夏、秋季为主，重症患儿也在夏秋季多见，共占86.4%。结合广东地区气温特点以及外省的文献报道情况，考虑引起手足口病的病毒在温度15℃以上环境时相对活跃，传染性较强，发病率较高，提示医疗防疫机构在手足口病发病高峰时期要加强防控，加强宣传，重视消毒隔离[5]。

手足口病患儿各年龄段都有发病，但以学龄前儿童多见，年纪以1～6岁为主，尤其1～3岁幼儿，占所有重症患儿的61.8%。有文献报道，儿童病毒感染后出现重症病例，常与自身免疫因素有关，免疫的缺失或免疫的过分表达都是患病的重要因素[6]。重症病毒感染，多半会先产生全身炎症反应综合征，炎症因子的大量释放，出现病毒性的脓毒血症，炎症反应导致的免疫损伤是机体受损的主要机制，从而出现多器官功能障碍，临床表现出各种重症感染的症状。从儿童免疫学的角度来看，以唯一能通过胎盘的IgG为例，母体胎盘供给只能保护婴儿6个月左右，加上母乳提供的乳铁蛋白和sIgA至多可维持到1岁左右，但此时幼儿自身的抗体分泌不足，逐渐降低至免疫低峰，直至发育到8～10岁才达到成人标准。本研究亦发现，重症手足口病以＜6岁的幼儿多见，尤其以3岁以下的幼儿为主，可能与自身的免疫因素有关。临床医师在诊治手足口病患儿时，对3岁以下手足口病患儿应特别引起重视，避免重症患儿的漏诊。

手足口病患儿除口腔疱疹和手、足、臀部等部位的皮疹特点外，本研究显示，发热是重症手足口病患儿临床表现最常见及最主要的一个指标，占94.5%。普通手足口病患儿亦常有发热，但通常在发病早期发热，常规退热效果好，且常退热后再出现手足口的皮疹；而重症手足口病患儿发热时间长，温度高，部分患儿皮疹反而不明显，所以，皮疹的多少跟病情的轻重无直接的关联。有发热的手足口病患儿，尤其是高热（>39℃）不退者，或常规退热效果不佳者，可能提示机体处于急性的激烈的炎症反应中，是全身炎症反应综合征的一个主要的临床表现。而糖皮质激素有助于抑制炎症反应，降低微血管的通透性，稳定细胞膜并恢复钠泵功能，防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应，减轻免疫损伤；临床发现糖皮质激素对发热症状的缓解有较明显的作用，缩短发热时间，降低热峰，减轻临床症状和减轻家属思想顾虑。临床常用甲泼尼松龙治疗，疗效相对明显，副作用相对较少。

手足口病患儿常有中枢神经系统症状，疲倦、精神差、烦躁是常见症状。本研究发现，多数重症手足口病患儿均出现中枢神经系统损害的临床表现，如呕吐、四肢抖动、惊跳、肢体无力、嗜睡、精神差等。有文献报道，手足口病患儿的神经系统损害可能与两大方面有关：①病毒引起的炎症反应及免疫损伤，免疫因子可引起神经细胞的变性、水肿、坏死、脱髓鞘等改变，从而表现中枢神经系统及外周神经系统损害的症状；②病毒进入机体后直接侵犯外周末梢神经，部分病毒的衣壳蛋白具有较强的嗜神经性，侵犯外周未梢神经后再通过逆向轴突转运，进而侵犯中枢神经系统，导致神经细胞变性水肿坏死或凋亡[7]。手足口病致神经系统损害的具体机制还有待进一步的研究。多篇文献报道，重症手足口病患儿MRI检查常出现脑干及脊髓部位病灶，颅压高，脑脊液有蛋白细胞分离现象，故少数病例可出现脑干脑炎、脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、脑水肿、下肢瘫痪及中枢性心肺功能衰竭、休克、神经源性肺水肿等，可能与相应部位损伤有关[8]。笔者总结对病毒性脑炎、脊髓炎、格林巴利综合征等病毒感染或免疫性神经系统疾病的治疗方案——抗免疫治疗是重要环节，其中，丙种球蛋白对重症手足口病患儿的神经系统损害治疗有良好的效果。

重症手足口病患儿血象常有白细胞升高、中性粒细胞升高；而普通手足口病患儿血象检查，大部分白细胞都不高。以前常规的观点认为，白细胞、中性粒细胞的高低是区分病毒感染和细菌感染的主要指标[9]。但近几年的研究发现，重症的病毒感染常有血象核左移的表现，出现白细胞、中性粒细胞的异常增高。研究发现，重症手足口病患儿除部分合并有细菌感染引起外，考虑与病毒性相关脓毒血症有关[10]。本研究显示，危重症手足口病患儿血糖可异常增高，占45.5%，可能与感染应激有关；CK-MB和ALT均升高，分别占63.6%和占25.5%，提示重症手足口病患儿有肝功能和心肌的损害。研究显示，重症手足口病患儿白细胞、血糖、CK-MB、ALT增高比例相较普通手足口病患儿有明显差异，相关检查有利于临床重视和早期识别重症手足口病例，提示重症手足口病患儿出现全身应激状态及有多器官功能损害表现[11]。

重症手足口病在常规抗病毒基础上，结合临床疗效和理论根据，给予大剂量丙种球蛋白（2 g/kg）治疗有明显疗效[12]。此外，笔者临床治疗观察发现，糖皮质激素在退热时间及热峰下降方面有较明显疗效，亦可降低颅内压和改善神经系统症状，但对疗程和后遗症无明显的影响，临床上予糖皮质激素和丙种球蛋白联合治疗小儿重症手足口病能有效控制临床症状，值得临床推广。

综上所述，重症手足口病患儿多由EV71感染引起，多发生于学龄前儿童，其临床症状除口腔疱疹和手、足、臀部等部位的皮疹外，常伴有时间长发热，并有呕吐、四肢抖动、惊跳、肢体无力、嗜睡等中枢神经系统损害；实验室检查表现为白细胞、血糖、CK-MB和ALT均升高。糖皮质激素和丙种球蛋白联合治疗小儿重症手足口病能有效控制临床症状，降低死亡率，缩短住院时间。

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Research of clinical characteristics and treatment of 110 cases of children with severe hand-foot-mouth disease

CHEN Zhi-feng HE Hai-yan HE Jun-jun

The First People′s Hospital of Zhaoqing City in Guangdong Province,Zhaoqing 526021,China

ObjectiveTo research the disease characteristics,clinical manifestation,laboratory test results and treatment experiences of children with severe hand-foot-mouth disease.MethodsThe general situation,clinical characteristics and treatment of 110 children clinically diagnosed with severe hand-foot-mouth disease in pediatric department of our hospital from May 2011 to May 2013 were analyzed retrospectively.All patients were given glucocorticoid combined with gamma globulin treatment,then the effects were observed.ResultsSummer,autumn were the high-occurrence seasons of hand-foot-mouth disease,accounted for 42.7%and 43.6%.Under 6 years old was the major age of onset,accounted for 92.7%,and boys were more than girls.Fever,startle,poor spirit were the main clinical manifestations of children with severe hand-foot-mouth disease,accounted for 94.5%,82.7%and 80.9%,respectively.Laboratory examination showed that most of the children had elevated white blood cells,blood glucose and CK-MB.After treatment,107 cases were cured,3 cases were improved,there was no death case.ConclusionSevere hand-foot-mouth disease mainly shows nervous system involvement and multiple organ function influence,early identification and early intervention is the key to treatment.

Severe hand-foot-mouth disease;Nervous system damage;Gamma globulin

R725.1

A

1674-4721（2013）08（b）-0068-03

广东省肇庆市科技创新计划（2011E241）

2013-06-24 本文编辑：郭静娟）