重型颅脑外伤患者早期肠内营养的临床价值

马清涛 郭胜利 王英芳

河南省洛宁县妇幼保健院外科，河南洛宁 471700

重型颅脑外伤患者机体组织处于高分解应激状态，多出现营养不良[1]、免疫功能低下[2]及各种并发症[3]，治疗困难，严重者可致肢体障碍或死亡。研究表明，早期营养支持可减轻重型颅脑损伤患者应激反应，纠正全身代谢紊乱，降低致残率，提高生存率，已成为改善患者预后的必要手段[4-5]。本文对部分重型颅脑损伤患者施行早期肠内营养干预治疗，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院颅脑外科2009年6月～2012年6月收治的重型颅脑外伤患者67例。入选标准：①伤后24 h内入院，并由CT确诊为重型颅脑损伤；②持续昏迷，GCS评分5～8分，没有自主进食能力；③伤前营养状况良好。排除标准：①消化道病史；②重要器质性病变；③代谢性、内分泌疾病及癌症。全部患者随机分为两组，观察组（早期肠内营养干预）：男 21 例，女 13 例，年龄 17～69 岁，平均（44.1±7.6）岁；致伤原因：交通事故22例，跌落6例，重物砸伤6例；GCS评分（6.7±1.3）分；损伤类型：中脑挫裂伤21例，合并脑干损伤7例，单纯脑干挫裂伤6例。对照组（普通营养干预）：男21例，女 12 例，年龄 18～66 岁，平均（42.1±6.4）岁；致伤原因：交通事故21例，跌落5例，重物砸伤7例；GCS评分（6.8±1.2）分。损伤类型：中脑挫裂伤19例，合并脑干损伤7例，单纯脑干挫裂伤7例。两组患者年龄、性别、营养状态、损伤类型和程度等差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 治疗方法

1.2.1 观察组 患者人院后或手术后1～2 d内插入胃管，无明显胃潴留即给予小剂量流质饮食，2 d后开始采用管饲要素饮食，24 h持续滴注。以输液泵控制滴注速度，根据患者情况设肠内营养全量为1 500～2 000 ml，第1天滴注总量1/4，第2天增量为1/2，之后根据患者情况每天递增1/5～1/4，5～6 d后全量滴注，并用肠外营养补充肠内营养不足的能量。1.2.2对照组 采用传统延迟性胃肠营养疗法，早期完全给予肠外营养，4～6次/d。伤后1周左右出现肠鸣音后，给予鼻饲饮食，由流质逐渐过渡到匀浆食物。

1.3 评价指标

营养指标：总蛋白（TP）和白蛋白（ALB）；并发症：胃肠道并发症、感染和代谢紊乱；免疫指标：免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）和血清 C-反应蛋白（CRP）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较行t检验；计数资料以率表示，组间比较行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组营养指标的比较

治疗前两组患者TP和ALB水平差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组TP和ALB水平均升高，观察组TP和ALB水平显著高于对照组（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者营养指标比较（g/L，±s）

表1 两组患者营养指标比较（g/L，±s）

与对照组比较，*P<0.05

组别 TP治疗前 治疗后ALB治疗前 治疗后观察组对照组66.18±11.23 65.94±11.26 79.24±13.86*72.76±14.09 29.69±5.51 30.04±5.09 37.84±6.67*33.31±5.27

2.2 两组并发症的比较

观察组各项并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表 2）。

2.3 两组免疫功能的比较

治疗后观察组IgG、IgM显著高于对照组（P<0.05），CRP显著低于对照组（P<0.05），两组患者IgA水平差异无统计学意义（P>0.05）（表 3）。

表2 两组患者并发症的比较[n（%）]

表3 两组各免疫指标的比较（g/L，±s）

表3 两组各免疫指标的比较（g/L，±s）

与对照组比较，*P<0.05

组别 n IgG IgM IgA CRP观察组对照组34 33 12.96±3.02*9.91±2.13 1.48±0.39*0.97±.21 2.77±0.49 2.60±0.52 3.81±1.36*7.78±2.93

3 讨论

颅脑损伤患者多出现全身反应，尤其重度损伤患者，过度增加了能量消耗，致使蛋白质分解多于合成，临床可出现高糖血症、低蛋白血症、负氮平衡等[6-7]，因此，如何进行营养支持和补充能量是重度颅脑损伤治疗的第一步。

本研究表明，早期肠内营养治疗可以显著提升患者血浆TP和ALB的水平。TP和ALB是人体重要的营养指标，当患者有营养不良性低蛋白血症或消化道疾病时，TP和ALB的合成就会减少，重型颅脑外伤患者由于蛋白质过度分解，TP和ALB水平会显著低于正常人。另外，ALB还是维持血浆胶体渗透压的主要物质，目前临床研究认为，在病态的环境下，ALB可以通过对渗透压的调整起到持久的降压作用。因此，早期肠内营养通过提高TP和ALB水平，一方面补充了足够的能量和氮源，另一方面有效降低了颅内压，利于患者正氮平衡和热量平衡恢复，为患者进一步治疗和康复提供了充足的营养条件。

早期肠内营养可加强患者免疫功能，有效预防并发症发生率，加速患者机体恢复。随着研究深入，临床逐渐认识到，除了提供患者所需的营养要素外，预防胃肠黏膜萎缩，促进胃肠功能恢复，防止肠道细菌易位，减少感染等对重型颅脑外伤患者的治疗也至关重要。研究表明，重型颅脑损伤患者在伤后72 h内会出现代谢紊乱和免疫[8]、消化系统[9]功能抑制，此时过早地给予肠外营养，会加重胃肠道负担[10]。本研究表明，普通肠外营养组患者免疫功能低下，感染、胃肠道反应等并发症发生率高，由此可见，肠外营养虽然可以为患者提供营养支持，但也存在较大风险。因为在胃排空状态下，胃黏膜血管暴露于胃酸之中，加之黏膜血运障碍，极有可能导致广泛的黏膜糜烂，形成胃胀、胃痛、腹泻、出血或感染。本文早期肠内营养组并发症发生率显著低于对照组，提示肠内营养的安全性较高。CRP反映机体对损伤刺激的反应能力，研究证实，颅脑损伤后CRP值开始升高，之后逐渐下降，重型颅脑损伤组CRP峰值明显高于中度、轻度患者，且下降延迟，即颅脑损伤伴随着CRP异常升高，升高越明显，持续时间越长，病情越重，CRP的降低可以反映伤情好转或康复。本文早期肠内营养组患者免疫球蛋白水平显著提高，CRP显著降低，提示早期肠内营养对免疫功能有较大的改善作用，这是其可有效减少各种并发症、加强机体的自我修复功能和营养吸收功能的原因。

综上所述，传统营养支持起效慢，并发症多，难以满足重型颅脑外伤早期高代谢和负氮平衡的需求，多数患者预后营养不良，免疫功能低下，治疗过程中伴随感染、代谢紊乱、消化道反应等多种并发症。早期合理应用肠内营养可提升患者营养水平，并能有效维护患者免疫功能，加快机体功能恢复，值得应用。

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[6]周妙兵.早期肠内营养对重型颅脑外伤患者胃肠道功能的影响[J].浙江临床医学，2011，13（11）：1245-1246.

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[8]谢浩芬，蔺志清，周圣军，等.肠内营养支持时机对重型颅脑损伤患者术后并发感染的影响[J].肠外与肠内营养，2011，18（1）：9-11.

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[10]韦洪江，黄耀宁.严重脑损伤后早期肠内营养支持的合理应用[J].中国当代医药，2013，20（17）：74-75.