冠心病中医证型与颈动脉粥样硬化斑块的相关性研究＊

韩 轶 翟雪芹 王晓峰 新疆维吾尔自治区中医医院心内科（乌鲁木齐 830000）

近年来，大量临床资料已经证实，颈动脉超声检测颈粥样硬化斑块的形成与冠状动脉血管病变有密切相关性。许多学者采用现代多种技术探讨中医证型的实质，促进中医理论在诊治实践中发展和应用，通过观察冠心病患者颈动脉IMT和粥样斑块状态和检测颈动脉内膜中层厚度（IMT）和斑块的积分，及颈动脉粥样硬化程度与中医辨证分型的关系，为寻求早期诊断治疗冠心病提供辨证防治依据。

临床资料 选择2011年3月～2012年7月在新疆维吾尔自治区中医院住院患者。

本研究按照Judkins的方法行冠状动脉造影（CAG）术，定义冠状动脉为左主干、左前降支、左回旋支及右冠状动脉；定义冠状动脉系统病变为至少一支管腔狭窄≥50%。

中医辨证分型参照王永炎编著的《中医内科学》胸痹心痛的分型标准［1］。分为血瘀证、痰浊证、气虚证、阴虚证、阳虚证、气滞证和寒凝证，研究组为血瘀证组和痰浊证组，对照组为其它证型组。按病变累及血管数确定阳性（分单支、双支、多支病变）冠心病患者102例，其中血瘀证组33例，男性28例，女性5例，年龄（46.85±11.68）岁；痰浊组35例，男性29例，女性6例，年龄（47.89±10.10）岁，其它证型组（气虚证、阴虚证、阳虚证、气滞证和寒凝证）34例，男性29例，女性5例，年龄（46.40±10.05）岁。以上3组年龄、性别无统计学意义。

排除标准 入选病例排除脑卒中、严重肝肾疾病、严重心力衰竭患者。

方 法 颈动脉内中膜厚度（IMT）和颈动脉斑块的检测 利用本院菲利普IE33彩色多谱勒超声诊断仪给予探头频率7MHz。让患者在冠状动脉造影检查前1～7d接受多谱勒颈动脉超声检查。受检者采取仰卧位，充分暴露颈部，从锁骨内侧端开始横向检查颈动脉，探头经过颈动脉分叉，检测范围包括双侧颈总、颈内动脉，IMT的检测于颈总动脉分叉近端1cm处后壁，并于左右颈总动脉IMT最厚处各测量3次，然后取3次平均值。

颈动脉粥样斑块的定义［2］超声测得局部IMT值大于等于1.30mm，或者比就近部位厚约0.5mm，或大于等于临近部位IMT值的1.5倍，或图像显示血管腔一处彩色血流缺损。

颈动脉的斑块积分采用Crouse法［3］计分 采用同侧各个孤立性斑块的最大厚度之和得到该侧颈动脉斑块积分，是不计算斑块的长度，两侧颈动脉斑块积分之和为其斑块总积分。

颈动脉粥样斑块狭窄程度计分 无狭窄记0分，狭窄程度在5%～49%之间记1分，在50%～74%之间记2分，在75%～99%之间记3分，完全闭塞记4分。

统计学方法 采用SPSS10.0统计软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验，计量资料以表示，采用t检验。P＜0.05为有统计学差异。

结 果 颈动脉斑块比较 颈动脉斑块观察组（血瘀组、痰浊组）为69.12% ，对照组为32.35%，2组比较有显著统计学差异（P＜0.01）。

在观察组68例中发现粥样斑块86处，检测到颈总、颈内动脉及颈总动脉分叉处斑块分别为16，9，41处。对照组34例中发现粥样斑块15处，检测到颈总、颈内动脉及颈总动脉分叉处斑块分别为3，2，10处，其中两组均以累及颈总动脉分叉处斑块最多见，分别占62.12%，66.67%。见表1

表1 不同中医证型斑块位置分布情况

各组颈动脉IMT、斑块积分、狭窄程度积分及冠脉病变数等指标比较 颈动脉观察组IMT值与对照组比较，差异有统计学差异（P＜0.05），血瘀组与痰浊组比较（P＜0.05），血瘀证组、痰浊证组分别与对照组比较，有显著统计学差异（P＜0.05，P＜0.01）。颈动脉斑块积分、颈动脉IMT，血瘀证组与痰浊证组比较，有统计学差异（P＜0.05，P＜0.01）。狭窄程度积分，血瘀证组与痰浊证组比较，无统计学差异（P＞0.05）。冠脉病变数，血瘀证组与痰浊证组比较，有显著统计学差异 （P＜0.05，P＜0.01）。

表2 冠心病不同证型病人、颈动脉IMT、斑块积分、狭窄程度积分及冠脉病变数等指标比较

讨 论 冠心病属于中医胸痹心痛范畴，其发病机制与血瘀和痰浊密切相关，结果显示冠心病患者血瘀组、痰浊组颈动脉IMT、斑块积分、颈动脉狭窄程度积分及冠脉病变狭窄程度及支数明显高于对照组（阴虚证、阳虚证、气虚证、气滞证和寒凝证），提示冠心病血瘀证、痰浊组与颈动脉粥样斑块形成关系更为密切，表明颈动脉粥样斑块可作为冠心病辨证论治的客观指标，中医理论认为，血瘀与痰浊都是机体气血功能失调所产生的病理产物，并且痰瘀相关，痰阻血脉则血行瘀滞，“血不利则为水”，最终导致血瘀互结。

冠心病患者颈动脉斑块积分、颈动脉IMT与冠脉病变程度及支数相关。冠状动脉粥样硬化与颈动脉粥样硬化不仅有着共同的病理生理学基础和危险因素，而且颈动脉病变和冠状动脉病变之间存在相关性，两者常常并存，特别是动脉粥样硬化是全身性的，根据目前检测颈动脉IMT及判断粥样斑块的有无，使用高频探头超声，已被公认是判定动脉硬化程度的可靠指标。冠状动脉造影是诊断冠心病重要手段，已经成为诊断冠心病的“金标准”。本研究数据显示：冠心病的发病与冠状动脉粥样硬化斑块形成及管腔狭窄程度密切相关。通过冠状动脉造影和颈动脉超声检测的结果分析表明，冠状动脉病变越重，颈动脉粥样硬化发生率越高，双支以上冠状动脉病变者颈动脉斑块积分高，管腔狭窄大于50%者所占比例高。说明颈动脉病变与冠状动脉病变之间有一致性，且颈动脉粥样硬化程度可大致反映冠状动脉病变程度。其中冠心病患者动脉内膜中层增厚，其粥样斑块多见于颈动脉分叉处，其次是颈内动脉，而且其病变程度与冠状动脉造影的病变程度呈显著正相关［4］。进一步提示颈动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化的相关性，通过颈动脉超声结果可间接推测冠状动脉的病变和程度。

冠心病患者血瘀组颈动脉斑块积分、颈动脉IMT、冠脉病变支数水平高于痰浊组，表明冠心病血瘀证与颈动脉粥样斑块水平升高更为密切。冠心病的发病特征归属为“胸痹”“真心痛”“心悸”等范畴，根据中医病因病机，胸痹心痛归因为饮食、情志、寒邪、劳作等，皆可影响心脉、胸阳，致其痹阻不通发病，病性属本虚标实。中医证型根据多种学说归纳为气虚证、阴虚证、阳虚证、气滞证、寒凝证、血瘀证和痰浊证等七种主要证型。本研究颈动脉超声结果显示，随着颈动脉狭窄程度的增加，血瘀证、痰浊证呈现逐渐增加，阴虚证、阳虚证、气虚证、气滞证和寒凝证逐渐减少的态势。同时，颈动脉粥样斑块水平可作为冠心病辨证论治的客观指标。本研究结果证实了冠心病患者具有血瘀证或痰浊证时，颈动脉IMT、斑块积分、颈动脉狭窄程度积分水平明显增高，且血瘀证升高更为明显。血管内皮细胞受损、血液系统的抗凝状态被改变及血小板功能减退导致颈动脉粥样硬化，形成了颈动脉粥样斑块［5］，可以看作是痰瘀互结的微观表现。

冠心病患者血瘀组、痰浊组的颈动脉斑块积分、颈动脉IMT、冠脉病变支数水平明显高于对照组。血瘀证和痰浊证组颈动脉病变程度显著高于其他证型（P＜0.05）。本研究对比分析冠心病患者血瘀证和痰浊证与其他证型的颈动脉彩超结果，表明血瘀证和痰浊证组颈动脉病变程度显著高于其他证型，血瘀证和痰浊证是冠心病的危险证型。还有学者研究结果表明：胸痹心痛病人冠状动脉狭窄和正常的证型分布有差别，冠状动脉狭窄时血瘀证和痰浊证显著高于冠状动脉未见异常组。对比进行分析胸痹心痛患者的冠状动脉造影结果和中医证型分布，血瘀证和痰浊证是胸痹心痛病例的主要证型，且发生冠状动脉狭窄的可能性高于其他证型，说明这两种证型是胸痹心痛的危险证型［6］。另外，本研究经超声检测冠心病患者颈动脉发现，各证型冠心病患者颈动脉内中膜厚度、斑块积分，颈动脉狭窄程度均明显增高，并且与病情相关。

因此，颈动脉粥样硬化的程度可作为冠心病胸痹心痛各种证型宏观分型指标之一，适宜临床广泛应用。并且颈动脉超声是一种无创、干扰因素少、重复性较好的检查方法，能够帮助医生充分观察动脉血管管壁和管腔的解剖结构、生理现象和血流运动状况，并能对动脉粥样硬化的进程进行有效的动态观察和立体评价，因此颈动脉超声也正逐渐成为评价颈动脉疾病乃至全身血管疾病严重程度的首选方法［7］。

［1］王永炎.中医内科学［M］.上海：上海科学技术出版社，1997：1082117.

［2］王岳恒，王建华，韩若凌，等.高血压病颈动脉壁结构改变及其与动脉扩张性的关系［J］.中华超声影像杂志，2004，13（2）：106－108.

［3］Naghavi M，Libby P，Falk E，et al.From vulnerable plaque to vul－nerable patient：a call for new definitions and risk assessmentstrategies：Partl［J］.Circulation，2003，108（14）：1664－1672.

［4］Mack WJ，LA Bree I，Liu C，et al，Correlations between measures of atherosclerosis change using carotid ultrasonography and coro－naryangiography［J］，Atherosclerosis，2000，150（2）：371－379.

［5］Bots ML，Hoes AW ，Hofman A ，et al，Crosssectionally assessed Carotid intima－media thickness relates to long－termrisk of stroke.，Coronary heart disease and death as estimated by available risk functions［J］.J Intern Med，1999，245（3）：269－276.

［6］胡志希，陈 娟.早发冠心病血瘀证与痰浊证的研究现状与对策［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2007，5（8）：6592611.

［7］徐秋华，燕 山.正常颈动脉的彩超诊断研究［J］.中华中西医药研究与临床杂志，2004，2（4）：25－26.