基于层次分析法的双向转诊最优激励机制构建研究

雷光和

双向转诊既有助于提高有限医疗资源的使用效率，又能方便群众就医，节省医疗费用。1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》 (中发 ［1997］3号)就明确提出:“要把社区医疗服务纳入职工医疗保险，建立双向转诊制度”，之后卫生部等又多次下发文件对此提出要求，全国各地也都尝试实施，然而迄今为止效果并不尽如人意。一是下级医院首诊制的落实并没有得到居民的全面响应;二是上、下转率极为有限［1－2］。目前关于双向转诊的研究除了调查实施情况外，主要集中于探讨上述问题产生的原因并提出一些对策。如陈倩［3］、陈琴等［4］认为双向转诊运转不畅的主要原因是政策导向力度不够、医疗机构间的利益冲突、社区全科医生业务水平不足、社区医疗机构职能不完善、双向转诊机制不够健全、缺乏有效的公共信息平台等;杨金禄等［5］、熊茂友等［6］提出应建立规范的双向转诊政策和切实有效的转诊流程，加大双向转诊宣传力度，提高社区卫生服务中心的初级卫生保健作用，合理分配经济利益，建立一套合理、有效的双向转诊奖励和问责机制等。虽然这些对策对于双向转诊制度的实施有一定激励作用，但由于对各项政策的激励层次、作用的效果或影响力大小没有加以区分，从而使各项政策主次不清，实践中难以有针对性地安排落实的先后顺序，因而对实践的指导意义不强。如果能够筛选出最优的激励机制，将对指导实践提供极大的帮助。本研究运用层次分析法 (the analytic hierarchy process，AHP)和专家判断法，对双向转诊的最优激励机制进行分析判断。

1 研究方法

层次分析法于20世纪70年代中期由美国运筹学家托马斯·塞蒂 (T.L.Saaty)正式提出。这种方法将复杂的决策系统层次化，通过逐层比较各种关联因素的重要性来为分析、决策提供定量的依据。这种方法尤其适合于对决策结果难以直接准确计量的场合。

首先，在深入分析实际问题的基础上，将有关的各个因素按照不同属性自上而下地分解成若干层次，同一层的诸因素从属于上一层的因素或对上层因素有影响，同时又支配下一层的因素或受到下层因素的作用。最上层为目标层，通常只有1个因素，最下层通常为方案或对象层，中间可以有一个或几个层次，通常为准则或指标层。

其次，从层次结构模型的第二层开始，对于从属于 (或影响)上一层每个因素的同一层诸因素，用成对比较法和1～9比较尺度构造成对比较矩阵，直到最下层。取值方法见表1。

表1 层次分析法判断矩阵取值Table1 Value of AHP judgment matrix

由于双向转诊的激励涉及专业领域，故本研究采取专家判断法，通过调查问卷，邀请共约10位对双向转诊比较了解的专家对各层次的因素进行比较赋值。专家平均年龄50岁，平均工作年限27年，都具有研究生以上学历，工作于医院、社保局、医学院校和社康机构，专业领域分布于卫生事业管理、管理学、公共管理、预防医学，主要从事卫生管理、公共政策和公共卫生研究，均对本次的调查工作予以了积极配合。

再次，计算权向量并做一致性检验。对于每一个成对比较矩阵计算最大特征根及对应特征向量，利用一致性指标做一致性检验。若检验通过，特征向量 (归一化后)即为权向量;若不通过，需重新构造成对比较矩阵。

最后，计算组合权向量。由于各层次已做一致性检验，故不再进行一致性检验。

2 结果

2.1 双向转诊最优激励机制层次结构的构建 通过文献分析和调查研究，构建双向转诊最优激励机制层次结构，见图1。

双向转诊的最优激励机制包含激励患者、激励社康医生和激励医院医生三个方面;每项机制涉及四个方案，共12项措施，具体内容如下。

2.1.1 实施医疗保险报销的奖惩机制，为双向转诊提供动力

2.1.1.1 奖惩患者 如:加大转诊患者的医保优惠幅度，为转诊患者减免门诊费;反之，对不经转诊直接去医院就医的患者，不予医保报销。又如:扩大不同等级医疗机构 (如社康机构和大医院)报销比例的差距，拉大不同医疗机构的收费差距。

图1 双向转诊最优激励机制层次结构图Figure1 Optimal incentive mechanism of two－way referral hierarchy

2.1.1.2 奖惩社康 如:运用转诊后医保节省费用对实行转诊的社康医生进行适当奖励;反之，对不按规定实行转诊的医生，一经发现，进行适当惩处。又如:对转诊工作做得好的社康机构加大建设资金投入。

2.1.1.3 奖惩医院 如:同样可以运用转诊后医保节省费用对实行转诊的医院医生进行适当奖励;反之，对不按规定实行转诊的医生，一经发现，进行适当惩处。又如:对医院社保报销实行总额控制等。

2.1.2 完善社康机构医疗软硬件建设，为双向转诊减少阻力

2.1.2.1 硬件建设 如:完善社康服务中心各项检测设备等硬件建设。

2.1.2.2 软件建设 注重社康全科医师诊疗水平提升，提高患者和医院转诊医生对其的信任度，如:严格全科医师准入制度，从起点上保证社康医师质量;拓展全科医师多元化培养途径，不断提高社康医师知识水平;建立财政、单位、个人多元化筹资机制，推进社康医师培训力度;提升社康人员收入福利待遇，提升社康服务人员职业认同感及服务质量。

2.1.2.3 网点建设 如:科学布设社康服务中心网点，方便居民就近上门进行常见疾病治疗。

2.1.3 建立医疗信息共享平台，为双向转诊开通方便之门

2.1.3.1 医信平台 如:建立医疗信息数据平台，增加社康机构、医院、社保局等机构间的信息共享。

2.1.3.2 健康档案 如:建立居民个人健康档案数据库，增加居民与医生间的信息共享;建立网上互动平台，方便居民社康网上预约首诊与康复咨询。

2.1.3.3 转诊指南 制定明确的双向转诊指南，如转诊条件、转诊程序、转诊协议等;完善双向转诊监督机制。

2.1.4 加强宣传沟通与交流，提升社康服务中心的影响力

2.1.4.1 转诊宣传 如:通过宣传栏、横幅等形式，宣传双向转诊优势，提倡双向转诊。

2.1.4.2 医患沟通 如:加强健康教育，增强医患沟通，如增设健康咨询、妇儿保健、心理辅导、康复指导等多功能服务项目;组建以全科医师为主的家庭医生或健康顾问团队，开展以签约制为基础的家庭医生或健康顾问服务，以增加居民对社康全科医生的信赖。

2.1.4.3 院社交流 加强医院与社康机构之间的交流与沟通，增强两者之间的互信，如保持社康医生与医院医生对双向转诊患者病情及康复状况的信息沟通;邀请医学专家下社康，开设健康讲堂;选派医院医生下社康兼职、挂职;选派社康医生到医院进修、培训。

2.2 层次分析 由于这些激励措施比较专业，本研究采取专家判断法，采用1～9比较尺度，使用数量化的相对权重来描述。专家对各项指标两两比较赋值，取离差最小的整数或其倒数值作为两两比较的终值，以此构建比较矩阵。

2.2.1 O－A判断矩阵 0－A判断矩阵见表2。

表2 0－A判断矩阵Table2 0－A judgement matrix

对于此矩阵，使用matlab(7.0)计算，λmax=3.0385，因0.0332＜0.10，通过一致性检验。经归一化处理后，A1、A2、A3相对于目标的权重分别为0.2583、0.1047、0.6370。由权重可知:最优的激励机制中，激励医院医生的机制最重要，激励患者的机制次重要，激励社康医生的机制则最不重要。

2.2.2 A－B判断矩阵

2.2.2.1 A1－B判断矩阵 A1－B判断矩阵见表3。

表3 A1－B判断矩阵Table3 A1－B judgement matrix

λmax0.10，通过一致性检验。由权重可知:在激励患者的最优机制中，最重要的是进行医保奖惩，其次是加强社康等基层医疗服务中心的软硬件建设，再次是建立转诊平台，最次是加强宣传交流。

2.2.2.2 A2－B判断矩阵 A2－B判断矩阵见表4。

表4 A2－B判断矩阵Table4 A2－B judgement matrix

λmax0.0845＜0.10，通过一致性检验。由权重可知:激励社康医生的最优机制中，最重要的是加强社康软硬件和网点建设，其次是加强宣传交流，再次是建立转诊平台，最次是实施医保奖惩。

2.2.2.3 A3－B判断矩阵 A3－B判断矩阵见表5。

表5 A3－B判断矩阵Table5 A3－B judgement matrix

λmax0.0151＜0.10，通过一致性检验。由权重可知:激励医生的最优机制中，对医生实施医保奖惩最有效;其次是加强社康等基层医疗服务中心的软硬件建设，使医生对下转至社康机构后的服务感到放心;再次是建立转诊平台与制度，方便医院与社康之间的双向转诊;加强宣传与交流则处于最次要地位。

2.2.3 B－C判断矩阵

2.2.3.1 B1－C判断矩阵 B1－C判断矩阵见表6。

表6 B1－C判断矩阵Table6 B1－C judgement matrix

λmax0.0032＜0.10，通过一致性检验。由权重可知:运用医保政策对双向转诊实施奖惩时，对医院医生实施奖惩效果最好，其次是对患者实施奖惩，对社康医生实施奖惩效果则不显著。

2.2.3.2 B2－C判断矩阵 B2－C判断矩阵见表7。

表7 B2－C判断矩阵Table7 B2－C judgement matrix

λmax=3.0037，CI=0.00180.0032＜0.10，通过一致性检验。由权重可知:通过加强社康建设来激励双向转诊时，首先应该加强社康软件建设，其次是硬件建设，再次是网点建设。

2.2.3.3 B3－C判断矩阵 B3－C判断矩阵见表8。

表8 B3－C判断矩阵Table8 B3－C judgement matrix

λmax0.00319＜0.10，通过一致性检验。由权重可知:通过建立信息平台来激励双向转诊时，建立明确的转诊指南处于最优先地位;其次是在社康服务中心与医院间建立良好的医疗信息共享平台;再次是在医生与患者之间建立健康档案。

2.2.3.4 B4－C判断矩阵 B4－C判断矩阵见表9。

表9 B4－C判断矩阵Table9 B4－C judgement matrix

λmax=3.0071，0.00612＜0.10，通过一致性检验。由权重可知:通过加强宣传交流来激励双向转诊时，首先应加强医院与社康之间的沟通与交流，其次是加强医生与患者之间的沟通，再次是加强双向转诊的宣传。

2.2.4 层次总排序 层次总排序见表10。

表10 层次总排序Table10 Total ordering

3 讨论

3.1 从激励对象来看，激励医院医生处于最重要的地位，激励患者次之，而激励社康医生则再次之。可能的原因主要有两个:一是在医生与患者的博弈中，医生始终处于主导地位。是否需要上转或下转，患者往往只能听从医生的安排。二是相对于社康机构软硬件条件的不足，对于超出自身医疗水平的患者社康医生不得不上转来说，医院医生对于患者是否需要下转具有几乎完整的决定权。

3.2 从激励方案来看，“实施医保奖惩”的激励方案最有效，“加强社康建设”方案次之，“建立转诊平台”再次之，“加强宣传交流”处于最次要地位。可能的原因如下:正如马克思所言“人的一切动机后面都隐藏着物质的动机”，物质奖惩的方案在所有激励方案中是最重要的;医院医生和患者之所以不愿意向社康下转，其中一个重要原因是社康的诊疗水平不高，医院医生担心下转后患者病情得不到有效治疗，最后自己受到影响与牵连，而患者更担心自己的病情恶化或延误，而只有加强社康建设才能解决医院医生和患者的这种担心，因此“加强社康建设”的方案处于第二重要的地位也就不难理解;在医生、患者都有意愿参与双向转诊后，双向转诊操作的方便性、简单性与否则会成为影响双向转诊能否顺利实施的关键，而建立转诊平台则是解决此问题的关键;虽然宣传交流可以在一定程度上影响人们的决定，但是最终决定人们行为的是他们所关注的核心利益，因此加强宣传交流处于最次要地位也就理所当然了。

3.3 从激励措施来看，12项措施的重要性排序为:奖惩医院＞软件建设＞奖惩患者＞硬件建设＞转诊指南＞奖惩社康＞院社交流＞网点建设＞医信平台＞医患沟通＞健康档案＞转诊宣传。在这个排序中，激励医院医生处于第1位，社康软件建设处于第2位，奖惩患者处于第3位，社康硬件建设处于第4位，制定准确的转诊指南处于第5位，这进一步说明了能否顺利实施双向转诊的关键主要在于激励医生和患者，而对医院医生和患者实施奖惩并解除他们对社康诊疗水平的担心、为双向转诊提供操作的方便性则是建立最优激励机制需要解决的关键问题。

综上所述，双向转诊的激励机制涉及激励对象、激励方案、激励措施三方面的内容，从以上的研究和分析可以看到，最优的激励机制安排中，医院医生是首选激励对象，实施医保奖惩是最有效激励方案，奖惩医院是最重要的激励措施。

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6 熊茂友，甘筱青.创建“112”双向转诊模式:中国双向转诊的难点与对策研究［J］.中国卫生事业管理，2012，29(10):731－733.