不同麻醉方法在高龄患者下肢手术中的应用效果比较

李佳清，毛 菇，常胜和

(1 南京医科大学附属南京儿童医院，南京 210008;2 东南大学附属南京江北人民医院)

随着生活水平提高和医疗保健的改善，人们平均寿命延长，近年来老年患者手术率较往年明显增高。由于老年人生理机能发生衰退，术前多合并其他系统性疾病，对麻醉和手术的耐受性较差，围手术期麻醉风险增大［1，2］，因此，在老年患者下肢手术中选择剂量小、对呼吸和循环抑制小、效果肯定及安全性高的麻醉方法药物具有重要意义。2006～2012年，本研究通过比较单侧腰麻(SA)、腰—硬膜外联合麻醉(CSEA)和连续硬膜外麻醉(EA)在高龄患者下肢手术的应用效果及对呼吸循环功能的影响，探讨适合高龄患者下肢手术的麻醉方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择南京江北人民医院2006～2012年行下肢手术的老年患者90例，男41例，女49例，年龄 80～100岁，体质量(59±13.95)kg，ASAⅡ～Ⅲ级。其中，行全髋置换术5例，人工股骨头置换39例，DHS切开复位内固定46例。术前合并高血压52例，糖尿病25例，陈旧性脑梗死12例，冠心病3例，心电图异常15例(房性早搏，ST-T改变，右束支传导阻滞)。所有患者术前准备充分，完善各项检查，控制原发疾病，使用阿司匹林者停药1周，常规备血。90例随机分为A、B、C组，各30例，患者性别、年龄、体质量、ASA分级等差异无统计学意义(P 均 ＞0.05)。

1.2 麻醉方法 A、B、C组分别采用 SA、CSEA、EA。患者入手术室前给予苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5 mg肌注，入室后开放静脉，输入复方乳酸钠液或羟乙基130300～500 mL，监测 BP、HR、SPO2、ECG，必要时行左桡A穿刺置管行有创监测。患者取侧卧位，患侧在下，取L2～L3或L3～L4椎间隙穿刺。A组采用7G腰麻针行腰穿至脑脊液流出，B组采用针套针先完成硬膜外穿刺再用针内针行腰穿至脑脊液流出。两组均根据患者身高注入0.5%重比重布比卡因(0.75%布比卡因2 mL+50%葡萄糖0.3 mL+ 脑脊液0.7 mL)1.5～ 1.8 mL(7.5～ 9 mg)，B组拔出腰穿针置入硬膜外导管3～5 cm以防手术时间较长或平面不达要求时备用给药［3］，控制阻滞平面在T10以下(单侧)，15 min平面固定在患侧后行患侧在上体位。A和B组术中基本无需再用辅助用药。C组选取L1～L2或L2～L3椎间隙用16 g硬膜外针行硬膜外穿刺，置管3～5 cm，注入1.5%利多卡因5 mL试验量，有麻醉平面无腰麻征象后追加0.375%布比卡因5～10 mL，平面 T10以下(双侧)。术中面罩给氧，若血压较术前下降20%～30%，给予麻黄素5～15 mg，手术时间1～2 h。如患者术后疼痛剧烈给予昔布类镇痛药帕瑞昔布注射液肌注［4］。

1.3 观察指标 记录麻醉前(T0)、麻醉后15 min(T1)、麻醉后30 min(T2)、麻醉后60 min(T3)及术毕(T4)的BP、HR、SPO2，观察麻醉起效时间、阻滞完善时间、麻醉药用量、麻醉效果。用Bromage 4级标准判定下肢运动神经阻滞情况(0级:无运动阻滞，能自行抬起大腿;1级:不能抬起大腿;2级:不能屈膝;3级:不能屈踝关节)。麻醉效果判定:优为完全无痛，松弛良好，无需任何辅助药;良为略感不适，可用镇静药;差为阻滞不全，需用镇痛镇静药;失败为无法完成手术，需更改麻醉方式。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件，计量资料以表示，各组间比较采用单因素方差分析，两组间的比较采用SNK(Student-Newman-Keuls)检验;计数资料采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组不同时点 SBP、DBP、HR、SPO2比较 三组麻醉不同时点SBP、DBP、HR、SPO2组间和组内比较差异均无统计学意义(P均＞0.05)，见表1。

表1 三组不同时点SBP、DBP、HR、SPO2比较(n=30，)

表1 三组不同时点SBP、DBP、HR、SPO2比较(n=30，)

组别 nSBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)SPO2(%)A组30 T0 143.82 ±7.61 73.21 ±5.73 76.41 ±3.18 97.83 ±1.65 T1 140.63 ±6.82 63.11 ±6.25 73.58 ±3.63 98.72 ±1.78 T2 139.75 ±8.31 62.54 ±5.98 75.64 ±4.12 98.55 ±1.84 T3 137.57 ±7.82 65.81 ±7.11 74.87 ±5.82 98.35 ±1.59 T4 139.46 ±5.91 72.54 ±5.69 74.81 ±4.15 98.83 ±1.39 B组 30 T0 144.61 ±7.14 70.82 ±6.33 74.48 ±3.91 97.66 ±2.14 T1 143.52 ±5.45 66.75 ±7.41 72.68 ±4.32 98.33 ±1.96 T2 140.65 ±4.94 67.29 ±5.15 72.86 ±3.56 98.52 ±2.31 T3 141.82 ±5.67 68.39 ±6.84 73.44 ±3.75 98.25 ±1.85 T4 142.83 ±4.66 70.21 ±5.87 74.11 ±3.88 98.56 ±1.59 C组 30 T0 144.26 ±5.33 71.43 ±6.17 74.33 ±2.89 97.33 ±1.58 T1 141.36 ±6.72 68.62 ±5.88 73.22 ±3.15 98.53 ±1.69 T2 139.61 ±5.74 68.56 ±6.22 73.14 ±2.98 98.24 ±1.87 T3 142.93 ±5.95 69.45 ±5.97 73.43 ±2.75 98.16 ±2.13 T4 143.21 ±4.99 70.43 ±5.78 73.77 ±4.42 98.27 ±1.79

2.2 三组麻醉起效时间、阻滞完善时间及麻醉药用量比较 A、B组麻醉起效时间、阻滞完善时间短于C组(P均＜0.05)，麻醉药用量及辅助用药(A和B组基本无需辅助用药)少于C组(P均＜0.05)。见表2。

表2 三组麻醉起效时间、阻滞完善时间及麻醉药用量比较(n=30，)

表2 三组麻醉起效时间、阻滞完善时间及麻醉药用量比较(n=30，)

注:与 C 组相比，*P ＜0.05

A 组 30 1.43 ±0.03* 10.71 ±0.94* 8.64 ±0.45*B 组 30 1.52 ±0.04* 10.68 ±0.65* 8.22 ±0.45*C组30 5.40 ±0.44 25.96 ±1.05 70.77 ±2.86

2.3 三组Bromage评分及麻醉效果比较 A、B组麻醉效果优于C组(P均＜0.05)。见表3。

表3 三组Bromage评分及麻醉效果比较(n=30，)

表3 三组Bromage评分及麻醉效果比较(n=30，)

注:与 C 组相比，*P ＜0.05

组别 n Bromage评分(例)0分 1分 2分 3分麻醉效果(例)优 良 差 失败A组30 0* 0* 1* 29* 29* 1* 0* 0*B组30 0* 0* 2* 28* 28* 2* 0* 0*C组30 1 3 6 20 20 6 3 1

3 讨论

老年患者全身各脏器生理机能减退，代偿能力下降，常合并多种内科疾病，对麻醉和手术的耐受性差，加大了麻醉风险和管理难度，故应当选择简单、安全、有效、对生理功能干扰小、术后恢复迅速的麻醉方法。麻醉过程中保持血液动力学稳定对老年患者尤其重要，因为老年患者血压下降后的自主神经调节能力较差，容易引起心脑等重要脏器的供血供氧不足，从而引起一系列并发症［5，6］。血压降低与阻滞平面有关，取决于交感神经阻滞的范围。SA可控制平面在患侧肢体，大大缩小阻滞范围，结合选择适当的局麻药浓度和剂量，输液负荷联合血管收缩药可以预防低血压的发生，从而能更好的维持血液动力学和呼吸稳定［7，8］。有研究表明［9～12］SA 起效迅速，效果确切，能有效抑制创伤性刺激向中枢神经的传导，减轻了机体应激反应，手术区域肌松完善，可缩短手术时间，减少出血量，与EA相比具有神经阻滞完善、镇痛效果好、局麻药用量少、中毒发生率低、操作简单、成功率高的特点。Hu等［13～15］总结既往研究结果显示，EA用于老年人具有并发症少、用药量可控性好的优势，但麻醉诱导时间长，阻滞不全或麻醉失败发生率高，而术中镇痛不全将会对老年患者特别是合并高血压、冠心病者血流动力学造成较大影响，同时EA镇痛药的使用率明显升高，容易引起心血管意外及呼吸抑制。CSEA具有SA和EA的双重特点，麻醉效果主要通过SA起作用，EA起到增强麻醉效能和延长麻醉时间的作用，但也具有EA的缺点。

传统观念对于老年患者尤其合并高血压、心肺功能不全者腰麻常属相对禁忌证。本研究结果显示，三组患者麻醉中循环和呼吸功能均相对平稳，A、B组麻醉起效时间、阻滞完善时间比C组短，基本无需辅助用药，麻醉药用量明显比C组少。A组和B组麻醉用药方法、剂量、效果没有明显差异，B组放置硬膜外导管以防手术时间延长时使用，但在本研究中所有高龄患者下肢手术均不超过2 h，单侧腰麻完全能满足要求，故无此必要，且增加了操作难度。我院以前对80岁以上的患者大多数采用EA，但EA的失败率和阻滞不全发生率较高，术中常需使用镇静镇痛辅助药，有的改用全身麻醉，增加麻醉风险，术后并发症增多、认知能力下降，甚至因肺部感染而死亡。EA虽然可以术后镇痛，但骨科手术术后常需用抗凝剂以减少深静脉血栓形成，如保留硬膜外导管，会增加硬膜外血肿的发生机会，增加麻醉并发症本研究中三组患者采用帕瑞昔布注射液肌注或口服术后镇痛均达到了很好的镇痛效果，且对呼吸、循环影响小［16］。

近年来，CSEA被广泛应用于临床，主要是用于手术时间长的患者，但随着医疗水平的提高、技术的进步，手术时间大大缩短，大多数下肢手术都能在2 h内完成，SA掌握好用药量完全可以满足手术的要求，且可避免硬膜外置管损伤脊髓、脊神经根和脊膜的危险，降低麻醉并发症。本研究结果显示，用于老年下肢手术患者，起效快，肌肉松弛好，麻醉效果确切，术后恢复好，并发症少。

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