通道下后路腰椎间融合和经皮椎弓根螺钉固定治疗椎间盘源性腰痛37例

袁振超 陈远明 陈 锋 周先明 黄民锋 刘万祥

(广西中医药大学附属瑞康医院骨脊柱一区，南宁市 530027)

椎间盘源性腰痛治疗在脊柱外科领域存在争议，目前大部分学者认为椎间融合内固定术是治疗椎间盘源性腰痛最有效的方法，该方法已逐渐成为治疗椎间盘源性下腰痛的金标准［1～3］。传统开放性腰椎体间融合手术方法有手术切口较大、腰骶部软组织剥离较多、出血多和并发症多，术后患者恢复较慢等缺点。经皮内固定技术是在近年来开展起来的一项技术，随着内置物、手术器械、影像学的发展及技术不断成熟，经皮内固定技术在胸腰椎骨折、腰椎退行性变得到广泛的应用，并取得良好的疗效。我院2010年3月至2011年9月对37例反复发作的椎间盘源性腰痛患者行通道下后路腰椎间融合和经皮椎弓根螺钉固定术治疗，取得良好的近期临床效果。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组椎间盘源性腰痛患者37例，其中男26例，女11例，年龄38～65岁，平均45．3岁。患者术前反复腰痛，经保守治疗无效。分别进行腰椎MRI及椎间盘造影检查确诊，排除脊柱其他疾病。

1．2 手术方法 本研究由同一组医师完成手术，在全身麻醉满意情况下。患者俯卧位。首先用C臂机定位椎间隙及上下相邻椎体，用记号笔做体表标记手术节段椎弓根，并在两椎弓根外缘连线，在标记连线纵行切开皮肤及腰背筋膜。经多裂肌间隙钝性分离至下关节突处，沿导针逐级插入扩张套管，环绕钝性剥离，最后插入工作套管，撑开固定，安置光源，再次透视确认手术节段。切除部分下关节突及全部上关节突、少许椎板外缘骨质，切除部分黄韧带，显露Kambin三角。切开纤维环，摘除髓核，刮除终板软骨，撑开椎间隙，将切除的碎骨块通过植骨器植入椎间隙内并打实。选择1枚合适的Cage砸入碎骨块后斜向内侧打入椎间隙内，C臂机透视确定融合器位置理想，取出扩张通道。切口内C臂机透视下经皮将两枚椎弓根螺钉经椎弓根置入至椎体内，安装连接棒，并通过螺钉延长套筒进行椎间隙加压，拧紧螺帽。在对侧原椎弓根标记处取向外横行长约1．5 cm的切口，切口皮肤，纵行切开筋膜。然后同上方法在C臂透视下经皮置入两枚椎弓根螺钉，安装连接棒，加压椎间隙。

1．3 术后观察 密切观察和保证引流管通畅，常规使用甘露醇(125 mL Bid)、地塞米松(5 mg静脉滴注，Bid)、抗生素治疗。术后患者无明显腰痛时开始直腿抬高和腰背肌锻炼，卧床1周后酌情戴腰围下床活动，3个月内避免从事中重度体力活动。

1．4 指标观察

1．4．1 一般观察和术后并发症 计算手术时间、术中失血量、住院时间。分别记录统计伤口愈合情况、硬膜撕裂、神经根损伤、融合器塌陷、融合器后移位等并发症。

1．4．2 植骨融合率 按Suketal标准进行评估，融合:植骨与横突间或与椎体间有连续的骨小梁，伸屈侧位椎体活动＜4°。可能融合:植骨与横突或椎体间连续骨小梁观察不清，伸屈侧位椎体活动＜4°。未融合:植骨与横突或椎体间未见连续骨小梁或观察不清，融合区有间隙而伸屈侧位椎体活动度＞4°。

1．4．3 术前腰腿痛VAS评分 采用术前和术后1个月及末次随访时采用腰腿痛目测评分法和ODI评分法。

1．5 统计学方法 使用SPSS 13．0进行数据统计分析，所有计量资料用±s)表示，采用t检验及单因素方差分析。计数资料用百分比(%)表示，用卡方检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

37患者顺利手术，术后均获随访，随访时间为8～18个月随访。手术时间 130～260 min，平均170 min。术中失血量100～400 mL，平均240 mL。术后住院时间术后住院时间8～15 d，平均10．5 d。4例出现并发症:1例患者表皮坏死，经清创缝合后愈合;2例患者出现硬膜囊撕裂，经修补及明胶海绵填塞，术后无明显脑脊液漏发生;1例患者神经牵拉伤，经营养神经治疗3周后好转;并发症发生率为10．8%。植骨愈合率:按Suketal标准进行评估，末次随访术后35例患者椎间已融合，融合率94．6%。2例患者可能融合。术前、术后和末次随访时患者VAS评ODI评分比较差异有统计学意义(P＜0．05)，详见表1。典型病例见图1。

表1 术前、术后和末次随访时患者VAS评分和ODI评分

图1 :a．术前造影确诊为椎间盘源性腰痛;b．术中通道下减压融合;c．术后切口大小;e、f．术后腰椎正侧位片

3 讨论

自1979年由Park等［4］首先提出了“椎间盘源性腰痛”的概念，脊柱界对椎间盘源性腰痛的认识一直存在某些争议，尤其在其诊断与治疗方面。一些学者认为卧床、理疗、牵引、按摩、非甾体消炎药等保守治疗有效。Jefery等［5］认为下列情况应考虑手术:①症状反复发作，持续1年以上;②保守治疗无效;③椎间盘造影阳性。在临床上椎间盘源性腰痛手术治疗的方式多种多样，包括微创手术、人工髓核置换术、腰椎间盘置换术及脊柱融合术。各手术方式疗效报道不一，尚无法肯定其疗效。随着脊柱融合技术的不断成熟和完善，一些学者认为椎间融合内固定术是目前治疗椎间盘源性腰痛最有效的方法，该方法已逐渐成为治疗椎间盘源性下腰痛的金标准。传统开放性腰椎体间融合手术方法有手术切口较大、腰骶部软组织剥离较多、出血多、并发症多、术后患者恢复较慢等缺点。

椎间盘源性下腰痛的治疗仍处在探索之中，侯树勋［6］认为对于椎间盘源性腰痛保守治疗无效的患者，首先应该提倡采用微创治疗。随着脊柱外科微创手术在临床的广泛开展，微创的方法诊治椎间盘源性腰痛已取得了很大进步。经皮椎弓根螺钉内固定术是近年来发展的微创新技术，已初步显示出明显的优越性，它不仅能达到与开放性手术同样的疗效，而且还具有创伤小，出血少、疼痛轻及恢复快等优点［7～9］。黄其杉等［9］比较经皮置钉与开放置钉手术对腰旁肌的影响，认为经皮置钉手术的影响明显更小。Jin-Sung［10］报道63例经皮椎弓根治疗腰椎滑脱患者5～7年的随访结果，显示取得良好的远期效果，按Macnab标准评定，96．8%优良率，X片发现仅有3．2%患者出现脊柱相邻节段病变。

本组通过通道下行后路腰椎间融合和经皮椎弓根螺钉固定治疗椎间盘源性腰痛取得良好疗效，患者术后和末次随访ODI评分较术前差异有统计学意义。虽该组患者手术时间较传统开放性手术稍长，但术中失血量、并发症、住院时间减少，仅4例出现并发症，其发生率为10．8%。1998年Kuslich等［11］报告了 356例使用BAK行 PLIF的治疗结果，并发症发生率为14%(50/356)。本组早期随访其椎间融合率94．6%。Regan等［12］将开放式和经内窥镜椎间融合术进行比较，虽然内窥镜组手术时间较长，但术中出血量和住院时间明显减少。该微创手术最大程度地减少脊柱后柱稳定性的破坏，减少软组织损伤和肌肉、韧带的剥离，可以减少椎旁肌肉、血管神经的破坏，减少对脊柱软组织平衡的干扰，避免影响脊柱活动。临床上具有术后恢复快、出血量少、住院时间短、切口小优点。在通道下行椎间盘切除、椎间植骨融合的基础上结合经皮椎弓根螺钉固定，使全手术过程更加微创化。

无论是传统还是微创手术，正确的手术适应证选择和手术操作是手术成功的关键。椎间盘源性腰痛应行腰椎MRI及椎间盘造影检查明确诊断，排除其他其他疾病，以免影响手术疗效。该手术强调经皮椎弓根螺钉置入必须在透视引导下完成，标准正侧位检查准确定位螺钉置入点和监控螺钉置入轨迹，才能避免错误放置导致神经根损伤。同时注意导针位置，防止其移位损伤重要组织。通道下行椎间盘切除、椎间融合及经皮椎弓根螺钉固定技术要求高，学习曲线陡峭，要求专门培训。Foley等［13］报道使用计算机辅助导航技术可使经皮椎弓根螺钉置入更加安全。经皮椎弓根螺钉固定时，应在C型臂X线机监控进行，在冠状面和矢状面上，应保持2枚螺钉的尾端在同一水平面上，在钉棒安装完毕后应在C型臂X线机监控下行正、侧位透视以确保钉棒安装无误，以免发生螺钉与螺棒的分离。

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