Ⅴ级肝损伤的治疗体会

宿士智，李辉，高峰，于进

(北京市大兴区人民医院普外科，北京 102600)

随着交通运输业的迅速发展，交通事故的发生率也大幅提高，而肝脏损伤是最常见的腹内脏器损伤。肝脏损伤多伤及肝内血管和胆管，且常合并其他脏器损伤，病情危重且发展快，如不及时处理，常危及患者生命。然而关于肝脏损伤在什么情况下进行手术，对于伴有肝后下腔静脉破裂的肝脏损伤应采取何种手术方式仍存在较多争议。作者在过去肝损伤治疗的经验基础上，结合近来1例肝损伤患者的治疗，探讨非手术治疗的意义以及指压法阻断下腔静脉在Ⅴ级肝外伤手术治疗中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者女性，29岁，1 h前驾车以时速60公里撞上建筑物，上腹部顶到方向盘。伤后上腹疼痛剧烈，持续不缓解，伴腰背部疼痛，不能直立行走，无意识丧失、无恶心呕吐等。伤后由他人送入我院急诊。查体:血压80/30 mmHg，脉搏 140 次·min－1。神志清，应答可，腹部平坦，无皮肤破损。右上腹压痛，腹肌紧张，余腹软，肠鸣音弱。行心电监护监测，积极完善辅助检查。急诊腹部B超示:肝脏钝挫伤，腹腔无游离液。予快速输入林格液500 ml后患者生命体征渐趋平稳，轻柔搬动患者行腹部增强CT检查(图1)，结果见肝右叶挫伤伴血肿形成，血肿直径约11 cm，腹腔无游离液。血生化学检查示丙氨酸氨基转移酶(ALT)为437 U·L－1。

图1 患者术前CTFig 1 Preoperative CT of the patient

1.2 治疗方法

患者入院后监测生命体征较平稳，行锁骨上静脉穿刺置管补液，监测中心静脉压，交叉备血，积极做好术前准备。入院后24 h患者上腹疼痛加剧，难以忍受。查体:血压110/60 mmHg，脉搏 110次·min－1。腹部较前稍隆起，全腹有压痛，以右上腹明显，反跳痛阳性。腹部彩超示腹腔大量游离液，右下腹穿刺抽出不凝血。考虑肝脏血肿破裂，即刻行开腹探查，术中见腹腔内大量暗红血性渗液，迅速阻断肝蒂，同时吸除积血至血液回收机;见肝脏膈面有一长约8 cm的破裂口，仍有大量活动性出血。考虑可能合并肝后下腔静脉损伤。予以钳夹切断并结扎肝圆韧带，下拉肝脏，切开镰状韧带及右侧三角韧带，于肝脏膈面置入2块棉垫，术者左手沿肝脏膈面伸入，手掌托肝，左手拇指及中指分别向左侧推挤下腔静脉，此时肝脏出血明显减少。将肝脏破裂口向下延长，术者轻柔引导助手将S形拉钩置入破裂口，于破裂的基底部可见到肝右静脉、肝中静脉撕裂(肝中静脉几已离断，肝右静脉汇入下腔静脉处右侧撕裂，并延伸向下)，下腔静脉裂开1.5 cm。将肝中静脉结扎，用7-0血管缝合线缝合肝右静脉及下腔静脉。肝断面敞开，用肝针连续锁边缝合肝断面，待肝断面无明显出血及胆汁渗漏后将一段带蒂大网膜置入肝脏残腔，周边间断缝合固定。术毕于膈下、肝下及盆腔分别放置乳胶引流管。术中患者共出血4 500 ml，自体血回输2 000 ml，输异体红细胞悬液8 U、血浆1 000 ml。

2 结 果

2.1 患者术后ALT的变化

见表1。

表1 患者术后不同时间的ALT水平Tab 1 ALT values in different time after surgery

2.2 患者术后不同时间的腹腔引流量

见表2。

2.3 术后观察

患者术后第3天腹部CT检查发现双侧胸腔积液(图2)，未行特殊处理，术后35 d复查示胸腔积液完全吸收(图3)。患者术后恢复平稳，第3天开始进食，术后第6天拔除膈下及肝下引流管，术后第10天拆线并拔除盆腔引流管，术后第35天出院。随访3个月，下腔静脉通畅，无狭窄。

表2 不同时间的腹腔引流量 mlTab 2 Abdominal drainage at different time ml

3 讨 论

图2 患者术后3 d腹部CTFig 2 Postoperative 3 days abdominal CT of the patient

图3 患者术后35 d腹部CTFig 3 Postoperative 35 days abdominal CT of the patient

以往认为，对于肝外伤以手术探查治疗最为稳妥。近年来有资料显示，肝外伤引起的出血50% ～80%可自行停止，非手术治疗的成功率已达到70% ～98.5%［1-2］。部分学者认为，即使是Ⅳ、Ⅴ级肝损伤患者，只要血流动力学稳定，在严密的监护下也可采取非手术治疗［3-4］。收缩压大于90 mmHg和脉搏小于100次·分－1被认为是血流动力学稳定的诊断标准［2］。Richardson等［5］指出，下腔静脉及肝静脉属低压系统，损伤后未必造成严重出血，手术探查可能适得其反。但多数学者仍主张对Ⅲ级以上肝损伤采取手术治疗，如果主要为门静脉、肝静脉或下腔静脉损伤，即使血液动力学稳定，也应及时手术治疗［6］。本例患者拟行非手术治疗，但遗憾的是伤情太重，血肿破裂，保守不成功，于入院后24 h行急诊手术治疗。术中证实该患者肝损伤伴有肝后下腔静脉、肝右静脉、肝中静脉破裂。如此严重的肝损伤在入院后24 h才出现血肿破裂，也从另一个方面反映了保守治疗的可行性。因为手术治疗毕竟创伤更大，而且要面对术中输血、术后并发症、术后各脏器功能的恢复等问题［3，7］。因此，我们认为在血流动力学稳定的前提下，腹部如无其他必须行开腹探查的情况下，非手术治疗是医患共同期望的选择，而不应该全部机械地将肝损伤Ⅲ级以上列为判断是否手术的金标准。非手术治疗期间，需严密监护，做好急诊手术的准备，保证在保守不成功情况下能立即进行手术。同时，在非手术治疗期间可以更加充分地与患者家属交流，以取得他们的理解和信任。此病例在保守无望的情况下，能够在半小时之内施行手术，也得益于各项准备工作的充分和患者家属的积极配合。

肝损伤的手术方法很多，对合并下腔静脉或肝静脉损伤者有人建议行全肝血流阻断，再切除破损肝脏，暴露受损下腔静脉。但该法操作复杂、费时，而抢救此类患者须争分夺秒，尽快止血，因为持续出血会引起凝血功能障碍和多脏器功能衰竭［8］。作者认为，手法行肝后下腔静脉破裂处上、下方阻断，操作较简单，在抢救合并下腔静脉破裂的病例中更具有实际意义。此手法在阻断第一肝门基础上，迅速于肝脏膈面放置两块棉垫，术者左手沿肝脏膈面伸入，手掌托右肝膈面向左挤压，可对肝损伤破裂处起到挤压作用。此措施有利于:(1)吸尽腹腔血液，污染的血又能及时回输，从而稳定血循环，争取了手术时间;(2)及时堵塞静脉破裂口，避免空气栓塞的形成;(3)进一步显露受伤部位，便于制定手术方案［9］。同时还可以游离肝周韧带，用拇指及中指分别向左侧推挤受损下腔静脉的远、近端，因为腔静脉内压较小，手指轻轻挤压就会得到很好的止血效果。我们借用此手法可使受损下腔静脉在无血状态下缝合，并达到很好的效果。术后随访也证实远期效果满意，下腔静脉及肝右静脉无狭窄。

通过本病例的治疗，我们认为对大多数肝损伤患者可以首先考虑行非手术治疗。在合并肝后下腔静脉及肝静脉损伤时，手法阻断受损下腔静脉远、近端操作简单，有一定实用价值。

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