小剂量氯胺酮复合丙泊酚硬膜外麻醉在腹腔镜阑尾炎切除术中的应用

廖增定 邓 军 冯熙颖 黄晓峰

(广西来宾市人民医院麻醉科，来宾市 546100)

硬脊膜外腔麻醉具有操作简单、效果确切、用药量少、价格低廉等优点，已广泛应用于中、下腹部及下肢手术的麻醉，但单独用于腹腔镜手术麻醉的报道极少。我们选择86例行腹腔镜阑尾炎切除手术的患者在硬脊膜外腔麻醉复合不同静脉麻醉药进行麻醉，对其麻醉效果及并发症进行分析比较，寻求更适合的麻醉方法，以供临床参考。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本研究经本院伦理委员会批准，患者或家属签署书面知情同意书。选择86例明确诊断为急、慢性阑尾炎的患者，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～45岁，心、肺、肝、肾、脑功能无异常，无椎管内麻醉相关禁忌证，随机分为A、B两组。

1．2 麻醉方法 所有患者常规留置导尿管，术前30 min肌注地西泮10 mg，皮下注射阿托品0．5mg，入室后常规监测 BP、HR、RR、ECG、SpO2，开放静脉通道输注复方乳酸钠溶液10 ml·kg－1·h－1。两组均以T12/L1定位硬脊膜外腔穿刺向头侧置管3～3．5 cm，用0．75%罗哌卡因注射液初给量13～15 mL行硬脊膜外腔麻醉。手术开始前5 min A组予氯胺酮0．5 mg/kg静脉注射+丙泊酚 0．1 mg·kg－1·min－1静脉泵注;B 组予芬太尼1 μg/kg静脉注射 + 丙泊酚0．1 mg·kg－1·min－1静脉泵注。根据患者术中反应情况，相应追加氯胺酮或芬太尼，当SBP(收缩压)下降低于90 mmHg，静脉注射麻黄硷5～15 mg，HR低于55次/min时，静脉注射阿托品0．5 mg，出现喉痉挛时改气管插管静脉全麻，出现呼吸抑制时人工辅助呼吸或改气管插管静脉全麻。术后48 h内回访。

1．3 观察指标 监测记录麻醉前T0、手术开始时T1、气腹完成即刻T2、手术开始后15 min T3、手术结束时T4的BP、HR、RR、SpO2值及追加芬太尼或氯胺酮的例次，术后24 h内回访患者遗忘情况。遗忘记录能正确回忆当时情况为无遗忘，经提示能部分回忆者为不全遗忘，经提示仍不能回忆者为完全遗忘。

1．4 统计分析 采用SPSS 11．0统计软件进行分析，计量资料以均数+标准差()表示，计量资料组内比较采用重复方差分析，术中疼痛发生率、术后遗忘发生率比较采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的年龄、身高、体重差异和SpO2差异无统计学意义。与麻醉前基础生命征值比较，B组患者在T1、T2、T3时 SBP、DBP(舒张压)明显降低(P ＜0．05)，其中12例要用药提升血压后恢复正常，HR组内、组间差异均无统计学意义，详见表1。

表1 两组患者麻醉前后SBP、DBP、HR、RR、变化 (x ± s，n=43)

B组患者有28例次(65．1%)因疼痛不适追加芬太尼，明显高于 A组患者追加氯胺酮5例次(11．6%)(P＜0．05);B组患者术后出现不全遗忘和无遗忘19例次(44．1%)，明显高于 A组患者 3例次(7．0%)(P＜0．05)。A组患者有1例次(2．3%)出现喉痉挛;B组患者有7例次(16．3%)出现呼吸抑制。所有手术均能顺利完成，术后均未发现椎管内麻醉等相关并发症。

3 讨论

腹、盆腔手术多数已采用腹腔镜操作，目前不少医院对该类手术采用气管插管静脉复合麻醉，但其实施要求较高，价格昂贵，不少手术医师和患者不愿接受。临床研究发现，硬脊膜外腔麻醉平面难以满足腹腔镜手术，仍需辅助部分静脉麻醉药完善麻醉。丙泊酚具有起效快，催眠镇静作用强，持续时间短，代谢快而完全，可控性强和顺应性遗忘等特点而被广泛用于全身麻醉的诱导，但无镇痛作用，临床上常与强效镇痛药联合应用［1］。氯胺酮具备镇痛作用和遗忘效应的静脉麻醉药，与丙泊酚联用可显著增强催眠和制动效应。小剂量氯胺酮［2］具有兴奋交感神经作用，静脉注射时可以使动脉血压轻度升高。其与丙泊酚联用时其镇静、镇痛、催眠方面有协同作用，可增强麻醉作用，减少丙泊酚用量，还可以预防和避免丙泊酚对心血管系统抑制作用而导致血压下降和心率减慢［3］。小剂量氯胺酮不仅具有良好镇静、遗忘作用，其产生镇痛效果的血药浓度明显低于催眠的浓度，故小剂量氯胺酮能促进认知功能的早期恢复［4，5］，使病人术后能够及时苏醒。芬太尼是一种强效镇痛药，同时有抑制呼吸、减慢心率等副作用。与丙泊酚联用时可充分发挥各自的特性，也更容易出现呼吸抑制、心率减慢、血压下降等副作用叠加效果。特别是当单独或同时增加单种药的剂量时，其副作用表现更明显，临床上已有相关报道。

综上所述，硬脊膜外腔麻醉复合丙泊酚及不同静脉麻醉药，均能完成腹腔镜阑尾炎切除术。但小剂量氯胺酮、丙泊酚联合硬脊膜外腔麻醉在腹腔镜阑尾炎切除术中表现生命征平稳，遗忘效果更好。其麻醉操作简单、效果确切、安全性高、价格低廉，值得临床参考。

［1］ 杭燕南，庄心良，蒋 豪，等主编．当代麻醉学［M］．上海:科学技术出版社，2002:254－257．

［2］ 沈通桃，钱燕宁．小剂量氯胺酮的临床应用［J］．国外医学(麻醉学与复苏分册)，2003，6:343 －347．

［3］ 毛尚平，佟春廷．丙泊酚复合小剂量氯胺酮在下肢骨折手术腰－硬联合麻醉前应用的疗效观察［J］．临床麻醉学杂志，2010，26(8):719 －720．

［4］ 陈 春，柯齐斌，孙德海，等．小剂量氯胺酮或芬太尼伍用丙泊酚用于妇科腹腔镜检麻醉的比较［J］．临床麻醉学杂志，2005，21(9):643 －644．

［5］ Whit PF．The role of nonopioid analgesic technigues in the management of pain after ambulatory surgery［J］．Anesth Analg，2002，94(3):577 －585．