颅脑损伤脑疝合并失血性休克的急诊救治与影响因素

王凌云 吴莉莉 何秀娃

（温州医学院附属第一医院门诊部，浙江 温州325000）

颅脑外伤大部分属于轻型颅脑损伤，但部分严重颅脑损伤会引起脑疝，这是颅脑外伤导致死亡的重要原因之一，许多脑疝患者还合并有失血性休克更加大了救治难度和死亡率。本文通过临床治疗观察，探讨脑疝合并有失血性休克的急诊救治措施，及患者脑疝等级对临床疗效和改善预后的影响[1]。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者25例，其中，男17例，女8例，年龄20～54岁，平均（37.5±2.7）岁，患病至急诊救治时间3～8h；所有患者行脑部CT检查，脑内血肿5例，脑硬膜外血肿11例，脑挫裂伤并硬膜下血肿9例；格拉斯哥昏迷评分（GCS）为4～8分；瞳孔单侧散大19例，双侧散大6例，合并伤类型为肺挫伤5例，肝损伤4例，脾损伤3例，骨折伤9例，采用ISS进行伤情评分，ISS评分在20～56之间，平均（32.8±2.4）分；患者急诊救治时均有一定程度休克，收缩压＞90mmHg患者13例，70～90mmHg患者9例，＜70mmHg患者3例，8例患者心率＞120次／min，13例患者心率在90～120次／min，4例患者心率＜90次／min。参考脑疝分级标准[2]，脑疝前驱期（Ⅰ级）患者16例，脑疝代偿期（Ⅱ级）患者6例，脑疝衰竭期（Ⅲ级）患者3例。参考休克分级标准[3]，Ⅰ级患者10例，Ⅱ级患者7例，Ⅲ级患者6例，Ⅳ级患者2例。

1.2 方法 所有患者入院后，为保证气道畅通，迅速清除患者呼吸道分泌物后，行急诊气管插管，个别出现呼吸衰竭患者，给予呼吸机辅助呼吸；同时立即开放静脉通道，给予脱水剂和利尿剂快速降低颅内压。患者持续性出血，要及时补充血容量并行手术止血，对于非持续性出血要依据脑疝和休克等级分类进行治疗，对于Ⅰ、Ⅱ级休克患者，以脑疝治疗为优先原则，随后给予抗休克治疗，而对于Ⅲ、Ⅳ级患者，先进行抗休克治疗再行脑疝治疗，25例患者行锥颅穿刺引流术18例，开颅减压术7例，抗休克治疗行手术止血患者13例，对于合并脏器损伤和骨折患者，在抗休克和脑疝治疗后，及时进行相应治疗。

1.3 疗效和预后判断 根据GOS预后评分[4]，将治疗效果分为五个等级：Ⅰ级：死亡；Ⅱ级：植物生存（仅有最小反应，如随着睡眠／清醒周期眼睛能睁开）；Ⅲ级：重度残疾（清醒、残疾，日常生活需要照料）；Ⅳ级：轻度残疾（残疾但可独立生活；能在保护下工作）；Ⅴ级：恢复良好（恢复正常生活，尽管有轻度缺陷）；（Ⅴ级例数＋Ⅳ级例数＋Ⅲ级例数）／总例数×100%＝总有效率[3]。患者出院后6个月进行随访，应用ELISA法检测患者治疗前后的血清中S100B蛋白含量并进行对比，再次根据GOS对患者进行评分，同时参考《神经功能缺损程度评分标准》对患者神经功能进行评分，综合以上指标，评价患者预后情况。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 16.0统计学软件进行分析。行χ2检验，患者资料用（±s）表示，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1，2）

表1 本组患者治疗效果比较 （例）

表2 本组患者预后情况统计分析

3 讨论

3.1 颅脑外伤易引起颅内压增高，进而造成脑疝，颅腔内压力增高或是不均匀增高，会造成脑组织急性位移，同时会使血压反射性升高、心率减慢，脑疝患者合并失血性休克，病情更为凶险，临床诊断也更为困难。这是由于脑疝并失血性休克与单纯失血性休克的心率加快、血压升高等症状正相反，如果临床判断和救治不及时，会加重患者休克，甚至死亡。针对sTBI合并失血性休克的治疗，通常采用先行抗休克治疗方法，然后进行脑疝治疗，抗休克未完全患者一般不予解除脑疝的治疗。近年研究发现[5]，抗休克治疗会推迟脑疝手术治疗的最佳时机，如果抗休克治疗时间过长，不可避免的会使脑组织缺血时间过长，而出现脑干功能和脑皮层损伤或是衰竭，因此，部分抗休克成功后才进行脑疝治疗的患者会成为植物生存人甚至死亡，选择好治疗时机，对于提高患者治愈率和改善预后尤为关键。

3.2 sTBI伴有Ⅲ～Ⅳ级休克患者失血量过多，患者收缩压一般低于＜70mmHg。此类患者存在严重的脑灌注不足，如果采用先行脑疝治疗而给予脱水等措施时，脑缺血程度会因原本不足的血容量加重损失而进一步恶化，同时在血容量不足的情况下，行开颅减压等脑疝治疗手术，会使中枢减压过大，引起血压反射性突降，休克进一步加重，甚至会出现术中死亡情况，故对此类患者须先行抗休克治疗，待血容量恢复后，再行脑疝的手术或者药物治疗[6]。sTBI并Ⅰ～Ⅱ级休克患者失血量不是过多，当收缩压在70～90mmHg范围内即可保证有效的脑灌注。因此，为了保证治疗效果和改善预后，可在补充血容量的同时行脑疝治疗，尽量缩短脑组织缺血时间，避免脑干功能和脑皮层损伤，依据脑疝和休克等级分类后，采取不同急救措施能取得良好临床疗效。

本文观察临床治疗结果还提示，脑疝等级对于临床疗效和改善预后影响较大，通过比较不同等级脑疝患者的疗效和预后情况，可看出脑疝等级越轻，患者接受治疗后的疗效越好，预后情况越佳。

参 考 文 献

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