肥胖患者在侧卧位手术中应用双管喉罩行压力控制通气协同间歇性膨肺有效改善呼吸功能的研究

王 聪，张立民，陈卫民，龙 波

一次性双管喉罩LMA-SupremeTM(SLMA)具有操作简单、密闭性能好、能够进行有效机械通气、有效隔离消化道和呼吸道、方便胃管置入、减少反流误吸的危险等优点。与常规的气道管理装置气管插管相比，SLMA在置入和拔出时，可以明显减少患者的生理学变化，如血压和心率等［1］。SLMA操作的简单性使得其在侧卧位和俯卧位下被成功置入成为可能，这样就减少了体位变动时气管导管脱出的风险以及被动性体位神经损伤的风险［2-4］，另外，即使导管脱出也可以迅速在不改变体位的情况下被重新置入。

肥胖患者在行常规气管插管后变换体位时，气管导管脱出及被动性体位神经损伤的风险加大，且肥胖患者侧卧位较仰卧位时肺顺应性进一步降低，因此，本研究探索应用SLMA在肥胖患者侧卧位全身麻醉中的安全性、有效性及在压力控制通气模式中施加间歇性膨肺治疗是否能改善肥胖患者的呼吸机能，提高术中氧合能力，增加其肺顺应性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 40例成年肥胖患者(BMI≥30且＜36 kg/m2)，拟施肾脏切除手术(侧卧位)。本实验已通过中国医科大学附属盛京医院医学科研与新技术伦理委员会伦理审批(2013PS01K)，患者无吸烟史，无严重心肺疾患，ASA分级为Ⅰ/Ⅱ级。随机分为2组(Ⅰ 组和Ⅱ 组)，每组20例。其中Ⅰ组在压力控制通气模式中施加间歇性膨肺治疗，Ⅱ组只行压力控制通气模式。术前麻醉医生需向患者进行充分的告知，即本实验需在麻醉诱导前先行侧卧位，并告知其优势及风险。在患者同意接受此种麻醉方式后，再行麻醉诱导。患者依据自己最舒服的方式摆好侧卧位，然后行静脉穿刺及麻醉诱导。

1.2 麻醉方法与通气模式 全麻诱导药物为依托咪酯 0.2 mg/kg，舒芬太尼 0.4 ～0.5 μg/kg，罗库溴铵1 mg/kg。待患者入睡后，置入一次性双管喉罩。所有患者均在静吸复合全身麻醉下完成手术。术中吸入七氟醚2% ～3%维持，瑞芬太尼0.25 ～0.4 μg/(kg·min)持续泵入(浙江大学医学仪器有限公司，中国)，每40～50分钟给予顺式阿曲库铵0.1 mg/kg，术中根据血压、心率等适当调节麻醉用药量。根据患者的出血量以及失液量调整术中输液量。监测心电图、有创动脉压、脉氧饱和度(Drager Infinity Delta，德国)、呼气末二氧化碳PETCO2(Drager Primus，德国)、肺顺应性 CPAT(Drager Primus，德国)、尿量。术中通气模式为压力控制通气模式(Drager Primus，德国)，压力设定值以潮气量8～10 mL/kg为宜，调整通气频率维持PETCO2为5.1 kPa。新鲜气体流量为2 L/min，空氧混合，吸入氧气浓度(FiO2)为0.3。Ⅰ组每隔30 min施行一次膨肺，持续气道压力为30 cm H2O，时间为30 s。如果此过程中出现心率低于50次/min或者平均动脉压(MAP)低于60 mmHg，则膨肺终止。Ⅱ组只行压力控制通气模式。手术结束后，关闭七氟醚和瑞芬太尼，待患者意识清楚，呼吸功能恢复后，在侧卧位状态下拔除一次性双管喉罩，恢复仰卧位，送入术后恢复室PACU观察。

1.3 观察指标 记录术中心率、平均动脉血压(MAP)以及肺顺应性(CPAT)等参数。采集手术进行到45 min时的动脉血，并进行血气分析。术后24 h进行随访，收集喉痛发生率等麻醉并发症数据。

1.4 统计分析 采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05，见表1)。两组患者术中心率、平均动脉血压等指标比较差异无统计学意义(P＞0.05，见图1和图2)。无患者从此前瞻性研究中被排除。

表1 肥胖患者的一般情况(n=20)

图1 实验组与对照组平均动脉压(MAP)的比较

图2 实验组与对照组心率(HR)的比较

2.2 SLMA在侧卧位手术中的应用 SLMA共在40例侧卧位手术的肥胖患者中应用，均被成功置入，为保证喉罩对位准确，全部使用纤维支气管镜进行确认。机械通气过程中平均气道压力为15±4(10～20)cmH2O。在置入喉罩过程中所发生的问题见表2。共有4例患者第1次置入喉罩失败，其中2例在第2次置入时成功，2例更换不同型号的喉罩后置入成功。2例发生了胃内容物沿引流管流出的现象，但是均未发生误吸。同既往的双管喉罩在普通手术中应用的研究进行对比，肥胖患者在侧卧位中行双管喉罩通气的成功性和有效性并无明显差异。术毕时2例患者诉喉痛，4例患者在术后24 h访视中诉喉痛，VAS评分均小于3。未发生患者吞咽困难声音嘶哑事件。

表2 双管喉罩置入过程中出现的问题

2.3 间歇性膨肺对肥胖患者的影响 Ⅰ组在进行膨肺前，肺顺应性(CPAT)与Ⅱ 组无明显差异(P＞0.05)，但是在进行膨肺后肺顺应性明显高于Ⅱ组(P＜0.05)(图3)。尽管Ⅰ组和Ⅱ组两组的分钟通气量和吸入氧浓度相同，但是在45 min后的血气分析中显示(表3)，Ⅰ组的氧分压明显高于Ⅱ组(P＜0.05)，但二者的pH以及二氧化碳分压并没有明显差异(P＞0.05)。膨肺时无患者因出现心率低于50次/min或者MAP低于60 mmHg而导致膨肺终止。与此同时，未观察到肥胖患者在膨肺时与膨肺前后5 min内平均动脉压以及心率的明显变化(P＞0.05)(见图1和2)。

表3 间歇性膨肺与血气分析

图3 间歇性膨肺前后5 min肺顺应性(CPAT)的比较

3 讨论

本研究中，实施麻醉诱导前，肥胖患者先在医护人员的帮助下行侧卧位，再予静脉穿刺和麻醉诱导，有效地避免了肥胖患者在变换体位过程中可能发生的喉罩的移位以及被动性体位的神经损伤。置入一次性双管喉罩后行机械通气的有效率和成功率与正常体位或正常患者差异无统计学意义。而术中行间歇性膨肺治疗也有效改善了术中以及术后患者肺不张和氧合能力。

LMA-SupremeTM是一种食管引流型喉罩，为一次性塑型性双管喉罩，符合人体喉咽部生理解剖曲线。它具有两个气囊和管路，引流管将气道和食道分开，既显著降低了反流误吸的发生，又方便了喉罩的置入和定位。独立的胃液引流管，比起气管插管，可以更为迅速、准确地置入胃管。增大的充气囊加强了喉咽部密封性，密封压可达30 cmH2O以上，并且能进行长时间的正压通气，避免了麻醉气体的泄漏，扩展了LMA喉罩的使用范围。值得注意的是，喉罩不需要进入气道，与气管插管全麻相比，相对增加了通气道内径，从而减少气道阻力，利于呼吸管理。本研究中在麻醉诱导前摆好侧卧位，有效地利用了双管喉罩作为紧急气道管理工具的简易性，能够在不同体位下置入的优势。即使在导管脱出时，与常规的气管插管相比，双管喉罩也可以在不变换体位的情况下迅速成功插入［5］。

对于肥胖患者，我们在术中每隔30 min进行一次持续气道压力为30 cmH2O，时间为30 s的膨肺，取得了较为满意的效果。据报道，在术中和术毕拔出气管导管之前行膨肺，可以有效改善患者呼吸功能以及气体交换，这与改善术中患者的肺不张和小气道闭塞有关。但此做法至今存在争议。例如在不同的患者中行膨肺治疗时产生的氧合改变以及血流动力学表现不同，一方面膨肺可以改善小气道闭合以及肺不张，但同时也会影响心输出量等血流动力学因素［6-7］。而在本实验中对于肥胖患者，尤其是侧卧位手术，肺顺应性进一步降低，适当的膨肺治疗改善了肺顺应性，同时也提高了术中患者的氧合能力。我们未观察到由于膨肺治疗而导致的血流动力学的明显变化。

综上所述，侧卧位下插入一次性双管喉罩，有效地避免了肥胖患者在变换体位过程中可能发生的导管脱管以及被动性体位神经损伤。这种新型的麻醉诱导方式被证明是安全有效的。而在麻醉维持机械通气期间，间歇性膨肺治疗可以有效改善侧卧位肥胖患者的呼吸功能，提高术中肺顺应性和氧合能力。

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