早期无创通气对45例胸部创伤患者的临床价值

谭远康

（重庆市急救医疗中心心胸外科 400014）

胸部创伤是临床上创伤中较为常见的急诊，约占创伤死亡患者中25%，而呼吸功能障碍是首要的致命点［1］。连枷胸与急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是胸部创伤后重要死亡原因［2－3］；无创通气（non－invasive mechanical ventilation，NIMV）是一种非侵袭性的机械辅助通气，现将医院早期无创通气对胸部创伤患者的临床价值报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年4月至2012年4月医院收治的胸部创伤患者45例，按随机数字表法分为两组，NIMV组23例，其中，男14例，女9例，平均年龄（48.7±10.3）岁；创伤性连枷胸患者17例，合并其他部位损伤患者6例。急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）评分为（16.3±5.4）分，损伤严重度评分（injury severity score，ISS）评分为（33.2±9.1）分；对照组22例，其中，男13例，女9例，平均年龄（50.2±9.4）岁；创伤性连枷胸患者14例，合并其他部位损伤患者8例；APACHEⅡ评分为（15.8±6.7）分，ISS评分为（31.9±7.8）分。纳入标准：（1）年龄大于18岁；（2）创伤后24h内；（3）未使用呼吸机辅助治疗者。排除标准：（1）NIMV禁忌证（活动性胃肠出血、意识障碍不能配合、合并多器官功能衰竭、自身气道解剖结构异常等）；（2）需要紧急插管维持生命者（重度颅脑损伤、PaO2／FiO2＜100mm Hg等）；（3）合并其他系统慢性疾病（肺结核、肿瘤等）。

1.2 治疗方法 两组患者在入院后均积极充分予扩容抗休克治疗、胸壁外固定；并根据情况选择性使用胸腔穿刺术、闭式引流术；各种对症处理、营养处理等常规处理，如无禁忌，所有患者均采用30°～45°半卧体位。NIMV组患者予无创正压通气呼气机辅助通气，呼吸机模式为持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CAPA），初始通气参数设置：吸气正压（inspiratory positive airway pressure，IPAP）10～14cm H2O，呼气正压（expiratory positive airway pressure，EPAP）约6～10cm H2O，滴定目标为：氧分压大于70mm Hg或经皮脉搏血氧饱和度大于95%，后续通过滴定EPAP及IPAP达到预定目标。对照组患者行持续中、高流量面罩吸氧（5～12L／min），滴定吸氧浓度目标：氧分压大于70mm Hg或经皮脉搏血氧饱和度大于95%，如患者氧合指数下降，经提高吸氧浓度仍不改善，则行气管内插管，本组患者不接受NIMV治疗。

1.3 观测指标 记录两组患者使用鼻导管吸氧时间、呼吸机时间、两组患者气管内插管率、急性肺损伤（acute lung injury，ALI）／ARDS发生率、合并其他器官功能障碍发生率、脓毒症发生率、激素使用情况、生存率、住院时间。

1.4 统计学处理 采用SPSS10.0软件进行数据分析处理，计量资料以表示，多样本均数间比较使用单因素ANOVA，先行方差齐性检验，方差齐，两两比较采用SNK－q检验，方差不齐，采用秩和Kruskal－Wallis H 检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

对照组患者生存21例，死亡1例，平均住院时间（19.7±5.6）d，NIMV组生存患者22例，死亡1例，平均住院时间（12.4±6.8）d。NIMV组患者气管内插管与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。两组患者治疗后 ALI、ARDS、脓毒症、激素使用、合并脏器功能障碍比较见表2。

表1 两组患者呼吸支持治疗比较

表1 两组患者呼吸支持治疗比较

＊：P＜0.05，与对照组比较。－：表示无数据。

组别 n 鼻导管吸氧（d）无创通气（d）气管插管［n（%）］有创通气（d）3.6±0.8 NIMV组 23 － 4.7±2.1 3（13.04）＊对照组 22 7.2±3.5 － 7（31.82）3.4±1.2

表2 两组患者治疗后ALI、ARDS、脓毒症、激素使用、合并脏器功能障碍比较［n（%）］

3 讨 论

本研究结果显示，常规鼻导管吸氧，中转气管内插管率为31.82%，这与既往学者研究结果相似；而早期NIMV干预，可将该比例降低至13.04%。作者分析认为，这一数据降低，可能是由于早期有效防治肺损伤发生，研究结果同时显示，NIMV组气管内插管率的降低是伴随着肺损伤发生率的降低，但与国外学者［4－5］研究结果17%～18%相比降低，这可能是纳入对象导致了选择偏倚，本实验对象均为创伤24h内且肺功能尚可患者，故气管内插管率有所降低。早期使用NIMV与降低气管内插管率的关系，需要更大样本量更广泛的多中心研究证实。而对于插管后有创通气时间无明显差异，可能是预先设定了一致的中转插管条件，当患者行气管内插管时，肺部功能障碍程度相似，故后续呼吸支持治疗无明显差异。

当胸部创伤时，相邻的3根或更多根肋骨发生骨折并且每根至少存在2处骨折时即出现连枷胸［6］。连枷胸是伴发高病死率的严重胸部创伤，国外学者Borman等［2］研究结果示连枷胸导致死亡率20.6%，而65岁以上老年人高达28.8%。而对于连枷胸患者并不主张手术胸壁固定［7］，通过机械通气选择性地应用“内固定”使连枷部分因纤维瘢痕形成稳固及康复，对该类患者疗效显著［8］。在传统的内固定中，通常采用气管内插管有创机械通气，而随之带来的呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）导致肺部功能恶化、死亡率增加、住院时间延长等致命缺陷［9］。在本研究中，与对照组比较，使用NIMV有效防止了有创呼吸支持带来的感染，并且明显降低了住院时间。因此，充分做好医患沟通，告知其配合呼吸机，尽量减少人机对抗，并严密动态监测，使用EPAP可达到内固定效果且避免有创通气带来的并发症。

其次，多发伤的患者合并ARDS并不少见，其中高龄、肺部并存病、休克、ISS值、呼吸困难、肺挫伤、连枷胸等更是重症胸创伤并发急性呼吸窘迫综合征的高危因素［10］，并且ARDS在严重胸部创伤中发生时间早，病死率高［11］。古满平等［12］研究发现对多发伤后合并ALI／ARDS的患者早期应用无创正压通气治疗，不仅可取得与有创通气治疗相同的效果，而且能减少并发症，提高患者的舒适性，本研究结果也与此类似。

胸部创伤患者，存在显性或隐匿性肺部损伤，无论是传统内固定使用PEEP还是EPAP都容易导致气胸，Gonzalo等［13］研究结果提示，对于该类患者，NIMV导致医源性气胸高达12%。而本次研究并未涉及，可能会将早期积极NIMV干预所带来的益处放大；其次，样本量过小，两组患者在激素使用情况虽然计量数据有差异，但无法行统计学分析；另外，纳入对象单一，对整体胸部创伤患者群缺乏指导意义。Incaqnoli等［3］报道，在重度胸部创伤CRP术后、合并失血性休克及ARDS，行ECMO成功救治；法国一项多中心研究提示，神经肌肉阻滞剂可改善部分严重ARDS机械通气患者生存率［11－14］。

综上所述，早期紧急救治、积极正确处理合并伤及重视后期处理是救治胸部创伤的3个关键环节［12－15］，常规治疗联合早期使用NIMV，能明显减少中转气管内插管率，有效降低肺损伤发生率，并明显缩短住院时间，减少医疗费用，可为临床治疗提供一定的参考价值。总之，对于早期积极使用NIMV所带来利弊，以其同胸部创伤后特异性炎症因子的相关性［13－16］，需要更科学的实验设计和更广泛的样本量。

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