经子宫动脉血管内介入治疗异位妊娠36例疗效观察

罗应斌，罗应香，吴静妮，张吉美，付 慧

（贵州省铜仁市第一人民医院放射科 554300）

异位妊娠（ectopic pregnancy）是妇科常见的急腹症之一，系指受精卵在宫腔以外着床，俗称“宫外孕”。其发病率逐年升高［1］，传统的妇科手术治疗尽管疗效显著，但仍然致使多数未婚先孕、已婚未育女性饱尝失去生育功能的痛苦。近年来，本院采用经子宫动脉血管内介入治疗异位妊娠36例获得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2010年8月至2012年5月经子宫动脉血管内介入治疗异位妊娠患者36例，年龄18～32岁，平均25岁；未育患者21例，已育患者15例；输卵管妊娠33例，宫颈妊娠2例，子宫瘢痕部位妊娠（并带环）1例。曾患输卵管妊娠经手术切除一侧输卵管6例（均为未育患者）；孕龄为42～65d。临床表现以停经、腹痛及不规则阴道流血为主。实验室检查：尿HCG均为阳性，血HCG均增高达245～32 576U／L（血HCG正常值为0～10U／L）。超声检查：36例异位妊娠患者均未破裂，其中右侧附件混合性占位包块16例，左侧附件混合性占位包块17例；宫颈部位异常回声见妊娠囊2例；子宫瘢痕部位包块1例；最大包块为53mm×64mm，最小包块为14mm×22mm；内见胚芽及心芽搏动9例，本组病例均见血流频谱信号。

1.2 设备与材料 美国GE Innova 3100－IQ平板数字减影血管造影（DSA）仪器，泰尔茂导管、导丝、穿刺鞘组，非离子型对比剂，氨甲蝶呤（MTX），明胶海绵。

1.3 手术指征 经查血及腹部超声明确诊断为异位妊娠且孕囊未破裂，包块小于5cm；孕龄小于9周［2］；未婚未育患者；有宫外孕手术史者均列为手术适应证。对碘过敏、心肝肾功能不全、糖尿病患者及严重凝血功能障碍者均列为手术禁忌证。

1.4 方法

1.4.1 术前准备 与患者谈话并签署介入手术同意书，腹股沟区备皮，碘皮试，保留静脉通道。

1.4.2 手术方法 患者仰卧于血管造影手术台上，常规消毒铺巾，采用Seldinger′s技术行股动脉穿刺，在透视监视下经血管鞘将5F亚西诺导管或Cobra导管（必要时用子宫动脉造影导管）超选择插至患侧子宫动脉，经减影确认孕囊供血动脉后，经导管缓慢注入用生理盐水100mL稀释后的MTX 75～100 mg，再用明胶海绵颗粒经导管行子宫动脉栓塞，复查造影证实孕囊未显影且子宫动脉栓塞满意后，用相同方法行对侧子宫动脉造影及必要时栓塞术。本组2例宫颈妊娠及1例子宫瘢痕部位妊娠均行双侧子宫动脉血管内介入治疗，用MTX 100mg分双侧注入后再行子宫动脉栓塞。

1.4.3 术后处理 术毕拔鞘后穿刺点用绷带加压包扎，术后穿刺侧肢体制动24h，注意观察肢体皮温及足背动脉搏动情况；同时给予抗感染、水化治疗；定期复查超声及血HCG；其中2例宫颈妊娠患者分别于介入术后5、7d行清宫处理，并经病理检查证实为宫颈异位妊娠。

1.4.4 疗效判定标准 （1）术后7d查血 HCG值下降大于30%，腹痛明显缓解，阴道流血停止，盆腔包块较术前缩小，为疗效显著；（2）术后15～28d查血HCG值下降小于30%，临床症状消失，盆腔包块缩小小于30%，为有效；术后14d查血HCG值升高或无下降，临床症状无明显改善，盆腔包块无缩小或盆腔积血，为无效。

2 结 果

2.1 DSA表现 33例输卵管妊娠患者中，造影示28例患侧子宫动脉主干明显增粗、扭曲，输卵管区可见孕囊染色灶，栓塞后造影示子宫动脉闭塞，对侧子宫动脉造影未见参与孕囊供血；5例均见双侧子宫动脉增粗、扭曲，见明显孕囊染色灶，以患侧子宫动脉供血为主，经导管灌注杀胚药物后行双侧子宫动脉栓塞（图1～6）；2例宫颈妊娠及1例子宫瘢痕部位妊娠造影示双侧子宫动脉稍增粗，其分支增多，仍可见孕囊染色，双侧均参与供血（图7～8），栓塞后造影示双侧子宫动脉闭塞。

图1 插管至左侧髂内动脉减影示左侧子宫动脉增粗、扭曲

图2 超选择插管至左侧子宫动脉减影示左侧子宫动脉明显增粗、扭曲，见孕囊染色灶

图3 经导管缓慢注入MTX并用明胶海绵颗粒在透视下行子宫动脉栓塞后，减影示左侧子宫动脉栓塞良好

图4 再次插管至右侧髂内动脉减影示右侧子宫动脉增粗、扭曲

图5 超选择插管至右侧子宫动脉减影示右侧子宫动脉明显增粗、扭曲，参与左侧孕囊供血

图6 经导管缓慢注入MTX并用明胶海绵颗粒在透视下行子宫动脉栓塞后，减影示右侧子宫动脉栓塞良好

2.2 疗效评价 本组36例患者，均无明显手术并发症。其中，35例患者均一次性治疗成功，治愈率达97.2%，术后5～21d早孕反应及腹痛症状消失；5例患者伴有不规则阴道流血于术后1～3d停止；每7d复查血HCG，35例血HCG均明显下降，18例于7～14d血HCG降至正常，9例于21～28d血HCG降至正常，8例于42～56d血HCG降至正常；每2周复查腹部超声，15d包块明显缩小25例，30d包块消失23例，45～60d包块消失12例。27例患者于术后1个月恢复月经，8例患者于术后2个月恢复月经。另1例为子宫瘢痕部位妊娠并带环受孕患者，术后血HCG下降缓慢，包块无明显缩小，于术后24d出现下腹剧痛，急诊超声提示包块较术前稍有增大，盆腔见少量积血声像图表现，后穹窿穿刺抽出不凝血约5mL；患者为驼背残疾并剖宫产术后，其家属拒绝开腹手术，急诊重复介入治疗，减影提示双侧子宫动脉未显示，右侧膀胱动脉分支增粗、增多，超选择插管至右侧膀胱动脉经导管缓慢注入明胶海绵颗粒栓塞。术后2d腹部症状消失，15d血HCG值正常，包块明显缩小，患者要求出院，随访患者出院后无任何不适，2个月后月经正常。有生育要求患者建议术后第3个月于月经干净后3～7d作子宫输卵管造影检查，共27例本科检查，其中双侧输卵管通畅14例，双侧输卵管通而不畅7例，单侧输卵管闭塞并单侧通而不畅（均为曾因输卵管妊娠行手术切除患者）6例。

图7 2－DSA造影示双侧子宫动脉稍增粗，其分支增多，可见孕囊染色，双侧均参与供血（宫颈妊娠患者1）

图8 2－DSA造影示双侧子宫动脉稍增粗，其分支增多，可见孕囊染色，双侧均参与供血（宫颈妊娠患者2）

3 讨 论

异位妊娠按受精卵种植的部位不同可分为输卵管妊娠、宫颈妊娠、子宫瘢痕部位妊娠及腹腔妊娠等，是妇科的常见病、多发病。其中输卵管妊娠最常见，占90%～95%［3］，宫颈妊娠据报道既往发生率约为0.08%～0.40%，占异位妊娠的1%左右［4－5］。近年来，随着宫腔操作的增多和助孕技术的发展，其发病率有明显上升的趋势。由于剖宫产率的升高，子宫瘢痕妊娠发生病例已相对增多。

经血管内介入治疗异位妊娠是指经子宫动脉灌注杀胚药物（MTX）后再用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉的一种方法。其特点是靶血管内药物浓度高，达到快速杀胚目的，阻断孕囊血供，能有效预防孕囊破裂，但又不会导致子宫缺血坏死［6－7］。输卵管妊娠采用血管内介入治疗后能保留输卵管解剖结构的完整性，可以降低再次异位妊娠的发生率［8］。术中必须行双侧子宫动脉造影，以避免对侧子宫动脉参与孕囊供血而导致疗效欠佳甚至无效。本组33例输卵管妊娠患者均经双侧子宫动脉造影，其中5例发现对侧子宫动脉参与供血，占15.2%。宫颈妊娠因宫颈管壁结构的特殊性，当宫颈妊娠发生自然流产或人工流产时，容易引起难以控制的大出血，从而导致子宫切除的严重后果［9－10］。宫颈妊娠采用双侧子宫动脉栓塞后再行清宫术处理，能有效防止大出血，本组2例患者疗效确切，无明显并发症。子宫瘢痕妊娠的危险性仍然是治疗过程中容易发生大出血，是异位妊娠中的严重类型［11－12］。本组1例患者，采用重复血管内介入治疗，首次治疗效果差，出现腹部疼痛、盆腔积血，复查包块无缩小、HCG无明显下降，DSA检查发现膀胱动脉参与供血，重复介入治疗后，疗效满意。

传统的妇科开刀手术治疗异位妊娠不仅影响美观，更为重要的是失去生育功能，特别是曾患输卵管妊娠经手术切除一侧输卵管患者。据文献报道［13－15］，腹腔镜下治疗异位妊娠疗效确切，成功率高，宫内妊娠率高，不孕率及再次异位妊娠率低。且具有损伤小、符合美容要求、术后恢复快。与经子宫动脉血管内介入治疗比较，仍然存在着一定的手术创伤及全麻风险。

总之，经子宫动脉血管内介入治疗异位妊娠疗效确切，不留瘢痕，可重复治疗，能有效保留生育功能及预防致命性大出血，值得推广应用。

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