新一代全陶瓷界面的全髋关节置换术治疗囊内移位的股骨颈骨折近期疗效观察

于德水，张元和，梅晰凡，曹 阳，范仲凯，王岩松，吕 刚

辽宁医学院附属第一医院 骨科，辽宁锦州 121001

股骨颈骨折是临床中常见的骨科损伤疾病，目前对于囊内移位的股骨颈骨折多采取手术治疗的方法[1]，其手术方式主要包括：复位内固定术和全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)[2-3]。考虑到囊内移位的股骨颈骨折复位内固定术后较高的失败率，进而增加这些患者的痛苦和经济负担，同时随着全髋关节假体承重界面材料及技术的不断改进，在体时间的延长，首次THA越来越多的被临床医生用于治疗囊内移位的股骨颈骨折[4-7]。然而，THA术后假体无菌性松动和脱位仍然是骨科医生担心的问题。近来最新一代(BIOLOX®Delta)全陶瓷界面假体因其自身材料优点及其大头设计使上述问题得到一定的解决。本文回顾性分析2009年1月-2012年6月，我科37例37髋应用直径36 mm假体头的新一代全陶瓷界面THA的囊内移位的股骨颈骨折患者临床资料，近期疗效满意，报告如下。

资料和方法

1 一般资料 回顾性分析2009年1月-2012年6月我院收治的37例(37髋)囊内移位的股骨颈骨折行新一代全陶瓷界面髋关节假体的THA患者。男21例，女16例，年龄57~70岁，平均62.6岁。致伤原因：车祸伤19例，高处坠落伤10例，走路摔伤8例。骨折类型：GardenⅢ型16例，GardenⅣ型21例。均为新鲜闭合性囊内骨折，伤前均身体健康，髋关节功能均正常。

2 人工材料 所用人工假体均为美国Depuy公司生产提供，包括：Pinnacle生物型髋臼金属杯，BIOLOX®Delta陶瓷内衬及直径36 mm陶瓷头，Corail生物型股骨柄。

3 手术方法 对患者行连续硬膜外或联合阻滞麻醉。取健侧卧位，常规消毒铺巾，取患髋关节后外侧切口，依次切开皮肤、皮下组织及阔筋膜张肌显露股骨大转子外侧部。然后显露并于股骨止点处切断外旋肌群，切开关节囊显露股骨颈骨折部位，取出股骨头并于股骨小转子上方约1 cm处行股骨颈截骨。充分显露髋臼盂、唇及髋臼窝内脂肪和韧带，切除后用髋臼锉加深髋臼至软骨下骨，应用髋臼试模测试髋臼深度和匹配度，满意后置入髋臼金属外杯，术中根据髋臼骨质和包容髋臼杯情况，应用1或2枚松质骨螺钉固定髋臼杯。然后置入陶瓷内衬，敲击嵌合锁定。然后用髓腔锉依次锉开股骨髓腔至满意后，用0.9%氯化钠注射液冲洗髓腔，植入合适的生物型股骨柄。股骨头试模，活动人工关节证实关节各方向活动稳定，根据测量患肢长度安装合适的36 mm陶瓷人工头后复位关节。冲洗止血，留置橡胶引流管一枚，逐层缝合外旋肌群。

4 术后处理 全部患者术后处理相同：应用抗凝药物及穿弹力袜预防下肢深静脉血栓形成，应用抗生素预防感染。术后1~3 d，医生辅助下行患肢被动运动锻炼，术后3 d在他人扶持或拄拐保护下患肢部分负重行走，术后6周允许患肢完全负重行走。

5 随访与评价标准 术后6周和3、6、12个月临床及影像学复查1次，此后每年复查1次。临床治疗效果评价：应用Harris评分对术后髋关节功能进行评价，优：90~100分，良：80~89分，可：70~79分，差：＜70分。同时观察是否有关节异响情况发生。每次术后随访时间点，行骨盆正位X线片观察有无髋关节假体脱位和陶瓷组件碎裂情况发生。测量髋臼外展角，并根据Widmer方法进行前倾角估算。根据DeLee和Charnley所描述的髋臼侧分区，观察髋臼分区内是否存在宽度＞2 mm连续透光线以及是否存在髋臼杯移位＞3 mm，旋转成角＞3°来判断髋臼侧是否存在骨溶解和髋臼假体松动。根据Gruen描述的股骨侧分区法，以股骨柄假体周围连续透光线宽度＞2 mm或股骨柄移位＞3 mm来判断股骨柄周围是否存在骨溶解和股骨柄假体松动、移位。

结 果

本组患者术后随访6~41个月，平均28个月，术后无一例因任何原因需行髋关节翻修手术。所有患者最近一次随访Harris髋关节评分为89~100分。髋关节功能优35例，良2例，无一例评估结果为可或差。骨盆X线检查显示：髋臼假体外展角为42°~44°，前倾角为16°~22°。随访期间无脱位发生。同时未发现有假体陶瓷组件碎裂情况发生，股骨侧及髋臼侧未见骨溶解，无假体松动、移位情况发生。1例术后7个月时短暂时间出现髋关节异响，嘱其避免过度活动患髋后，异响消失，关节功能良。

典型病例：男性，63岁，车祸致左股骨颈GardenⅢ型骨折，术后1年Harris髋关节评分99分，术后1年X线检查无骨溶解、假体松动、移位表现，见图1、图2。

讨 论

图 1 左股骨颈骨折(GardenⅢ型)术前骨盆正位X线片图 2 左股骨颈骨折(GardenⅢ型)术后1年骨盆正位X线片

股骨颈骨折在骨科临床中十分常见。对于股骨颈囊内移位骨折，临床上无论采取骨折复位内固定还是THA治疗，其最终目的是尽快使患者髋关节恢复到伤前的功能。目前，对于囊内移位的股骨颈骨折的最佳治疗方案仍存在争议。在骨质条件允许的情况下，复位内固定术具有手术时间短、创伤小、保留股骨头、术中出血少且深部感染几率小的优点，但是囊内移位的GardenⅢ和Ⅳ型股骨颈骨折内固定术后存在较高的失败率。如果内固定失败需要行全髋关节置换再次手术对其进行翻修，与伤后首次行THA相比，这类患者术后的早期并发症发生率更高，且术后髋关节功能恢复不如首次THA后的关节功能。因此，一些学者认为首次THA是治疗囊内移位的股骨颈骨折最有效和持久耐用的治疗方法[8-10]。

中长期的临床经验表明陶瓷界面的髋关节假体能显著减少与磨损相关的骨溶解，从而降低因骨溶解引起假体无菌性松动导致的翻修手术及相关并发症[11-13]。本组所有患者至末次随访期间未发现骨溶解、假体无菌性松动、移位等情况发生，也未发生陶瓷组件碎裂事件。

脱位是人工THA后早期(术后3个月)最常见的并发症，仅次于无菌性松动，大多数反复脱位的患者最终常常需要再次手术。有研究报道在采用陶瓷界面的假体中，使用32 mm和36 mm大直径球头可以显著降低撞击和脱位的风险，并且与28 mm的陶瓷界面相比，大直径球头没有产生额外的磨损。这对更年轻、更活跃以及伤前髋关节功能正常的囊内移位股骨颈骨折患者更有意义。本组37例随访，无一例患者术后发生脱位，术后患者Harris髋关节功能评分结果提示患髋功能恢复优良。

近年来，对于陶瓷对陶瓷界面出现异响(Squeaking)的报道逐渐增加。产生异响的原因尚未清楚，但普遍认为产生异响的原因与多种因素有关[14-16]。

本组1例患者术后7个月时短暂时间出现髋关节异响，追问病史，异响均发生在患者过度活动患髋时，嘱其避免过度活动患髋后，异响消失，关节功能良。考虑患者术后患髋短时间出现异响，可能与患者过度活动使假体超出范围而导致撞击有关。此外，在本研究中未出现术后感染。

综上所述，应用新一代全陶瓷界面的THA治疗囊内移位的股骨颈骨折近期疗效满意，是目前治疗囊内移位的股骨颈骨折的较好选择。但本研究也存在着不足之处，例如缺乏合适的对照组，样本量小和患者术后随访时间较短，故本方法治疗囊内移位股骨颈骨折的远期疗效有待进一步研究。

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