早期上皮性卵巢癌手术保留生育功能的可行性及安全性分析

翟青枝，叶明侠，彭红梅，宋 磊，赵恩峰，孟元光，姚元庆

解放军总医院 妇产科，北京 100853

卵巢癌是妇科三大恶性肿瘤之一，在妇科恶性肿瘤中死亡率最高，且70%~80%的患者确诊时已为晚期。该病的传统治疗方法是肿瘤细胞减灭术，治疗后患者将永远丧失生育能力。近年，卵巢癌的发病年龄呈现年轻化趋势[1]。随着发病年龄的变化，卵巢癌患者保留生育功能的治疗越来越受重视。本文回顾性分析我院35例早期上皮性卵巢癌患者手术治疗的疗效。

资料和方法

1 资料 收集2008年1月-2012年6月，我院收治的早期上皮性卵巢癌患者。年龄＜40岁，卵巢癌分期为Ⅰ期，有生育要求，患者及家属与主诊医师进行手术方式的讨论，并在知情同意下选择保留生育功能手术或卵巢癌根治术，且术后成功随访者。收集初次手术年龄，手术方式，病理类型，术后化疗及复发情况，保留生育功能手术治疗患者术后月经周期及妊娠情况。

2 手术方式 保留生育功能手术包括：单侧附件切除，单/双侧卵巢肿物剥除，可同时行分期手术(盆腔淋巴结清扫，大网膜切除，阑尾切除，必要时行对侧卵巢及腹膜活检)。卵巢癌根治术包括：全子宫双附件切除+盆腔淋巴结清扫+大网膜切除+阑尾切除。术后根据病理结果及手术-病理分期情况，于体温、血象正常且泌尿及胃肠功能恢复后进行静脉化疗，以铂类为主，预防性化疗3~6个疗程，治疗性化疗6~8个疗程。

结 果

1 患者基本情况 35例上皮性卵巢肿瘤患者手术时平均年龄(26.8±6.3)岁，其中浆液性18例，黏液性11例，子宫内膜样癌6例。手术-病理分期：Ⅰa期10例，Ⅰb期14例，Ⅰc期11例(见表1)。其中15例保留生育功能手术中单侧附件切除4例，单/双侧肿物剥除11例(见表2)，其中8例行肿瘤分期手术。35例术后均选择化疗。其中预防性化疗中1例因个人因素行化疗1疗程，其余至少化疗3个疗程。

表1 卵巢上皮性肿瘤的病理分型和临床分期Tab.1 Pathological typing and clinical staging of epithelial ovarian tumors(n)

表2 手术方式选择Tab.2 Choice of surgical procedures(n)

2 复发情况及处理 35例患者随访时间为32.1个月，共5例复发，其中浆液性2例，黏液性1例，子宫内膜样癌2例。15例保留生育功能患者中3例复发，均为单/双侧肿物剥除。复发患者中1例再次行保留生育功能手术，其余均行肿瘤细胞减灭术，术后辅以化疗。

3 保留生育功能者术后月经及妊娠情况 保留生育功能者术后均有月经复潮。10例在化疗结束2~3个月后恢复规律月经，5例月经周期欠规律，包括浆液性、子宫内膜样癌各2例，黏液性1例。15例中5例试孕，1例成功自然受孕，1例完成助孕治疗。成功孕育2名健康婴儿。

讨 论

卵巢恶性肿瘤是妇科常见恶性肿瘤，是妇女疾病死亡的主要原因。大约有85%原发性恶性卵巢肿瘤为上皮性卵巢癌，一般发生于绝经后妇女。根据多篇文献报道，有3%~17%的上皮性卵巢癌发生在＜40岁的妇女[2]。随着诊断技术的发展及妇女自我健康检测意识的提高，早期上皮性卵巢癌诊断率明显提高，5年生存率接近90%，预后好[3]。目前，早期上皮性卵巢癌保留生育功能手术的指征[4]包括：年轻，有生育要求，细胞分化好，盆腔其余组织无累及，腹水细胞学检查阴性等。但对于Ⅱ期及以上患者，因复发率高，行保留生育功能手术的安全性较差，暂不考虑保留生育功能[5]。

本组患者中浆液性18例，黏液性11例，子宫内膜样6例。其病理类型分布与公认的分布基本相符[6]。35例中20例行卵巢癌根治术，术后复发2例；15例行保留生育功能手术，术后复发3例，可见行根治术者复发率相对较低。分析手术方式的不同，作者认为，复发率主要与肿瘤细胞的清除程度相关。保留生育功能手术一般采取肿瘤剥除或附件切除，对剩余卵巢组织进行保留，如术中发现卵巢组织表面异常，则以取活检为主，这样的手术方式难免会残留病变组织，导致术后复发。故建议手术入路以腔镜为主，腔镜在减少患者创伤的同时可以将组织图像放大，更有利于发现卵巢表面异常情况，便于多点活检，切除病变组织。

15例保留生育功能患者中，4例行单侧附件切除，术后无复发；11例行单/双侧卵巢肿物剥除，术后3例复发。复发患者再次行手术治疗时仅1例行保留生育功能手术，其余均为肿瘤细胞减灭术，术后病理维持不变。因本组患者行单侧附件切除者数量少，不能确定单侧附件切除术后复发率低。但根据相关研究[7]显示，肿物剥除术复发率高，5年无进展生存率低，但并不影响整体生存率。综合考虑患者术后安全性，建议首次手术行患侧附件切除术，术中尽量保留健侧卵巢及输卵管不受损伤，但对于健侧附件表面有可疑病灶时建议行活检或部分卵巢切除术。术后可能降低自然妊娠率，但有助于远期预后，可降低术后复发率。残留卵巢组织在化疗后仍可恢复排卵功能，如自然受孕率低，可选择辅助生育。

术后化疗是对手术治疗效果的巩固，可杀灭肉眼未看到的肿瘤细胞，预防术后复发。相关研究表明[8]，化疗可影响月经及排卵，导致闭经等，但此影响是可逆的，恢复后对妊娠结局没有影响。术后选择化疗疗程时除常规根据患者的手术病理分期进行选择，还应该综合考虑患者近期是否有生育要求。近期有生育要求者，术后可行3~6个疗程预防性化疗。但部分患者发病时年龄尚小，无生育条件，仅需保留生育功能，待条件成熟时再受孕。故建议此部分患者术后行治疗性化疗，化疗6~8个疗程为宜，化疗时可采取相应措施以减低正常卵巢功能受损。

本组保留生育功能治疗患者中7例行分期手术，复发2例，8例未行分期手术，复发1例。可见Ⅰ期上皮性卵巢肿瘤患者行分期手术对术后复发无明显作用，此结果符合诊治指南[9]。然而复发患者术后月经均欠规律，建议行保留生育功能手术的患者，术后随访时关注月经周期，月经周期欠规律者密切随访，出现肿瘤标记物升高等复发征兆时可根据患者情况辅助化疗。仅月经欠规律而无其他复发征兆时可以密切随访。

保留生育功能患者术后妊娠为其目的之一，本组保留生育功能治疗患者均恢复月经，其中5例月经欠规律。此结论与文献报道基本相符[10]，在接受保留生育功能手术治疗的早期上皮性卵巢癌患者中，有94%的患者恢复了正常月经。有相关病例研究提示，71%的保留生育功能手术治疗后的年轻患者妊娠成功并生育健康婴儿[11]。回顾相关文献，可以看到治疗后的妊娠率最高79%[12]，最低22%[13]。综合考虑手术的时间及妊娠率，随着手术器械的进步和手术方式的改进，以及微创概念的深入，妊娠率有了明显提高。本组患者中5例试孕，1例成功自然受孕，1例完成辅助生育。选择辅助生育患者为继发性不孕，因行辅助生育术前检查发现卵巢肿瘤，术后未尝试自然受孕，继续寻求辅助生育帮助，最终成功受孕。2例成功完成妊娠患者均未见复发。可见虽然妊娠可导致体内激素水平明显改变，但在首次手术时肿瘤切除干净，对正常卵巢行活检以排除病变的情况下，妊娠与肿瘤复发无明确关系。

综上所述，对于渴望保留生育功能的Ⅰ期上皮性卵巢癌患者，保留生育功能的手术是可行安全的治疗方案。但建议术后定期复查，有生育要求者尽快试孕。自然受孕困难者可选择辅助生育。完成生育后肿瘤复发可选择肿瘤细胞减灭术，复发时未完成生育者可再次行手术治疗，手术方案选择需综合考虑患者病情及心理改变，可承受再次复发风险者仍可选择保留生育功能手术。术后成功妊娠对肿瘤复发是否有影响，需待大样本研究后再行讨论。

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8 孙正怡，沈铿，郎景和，等．卵巢恶性肿瘤保留生育功能手术后化疗对卵巢功能的影响［J］.中国医学科学院学报，2003，25（4）：431-433．

9 曹泽毅．妇科常见肿瘤诊治指南［M］.3版．北京：人民卫生出版社，2010：72-93．

10 Anchezar JP， Sardi J， Soderini A. Long-term follow-up results of fertility sparing surgery in patients with epithelial ovarian Cancer［J］.J Surg Oncol， 2009， 100（1）： 55-58.

11 Park JY， Kim DY， Kim JH， et al. Surgical management of borderline ovarian tumors： The role of fertility-sparing surgery［J］. Gynecol Oncol， 2009， 113（1）： 75-82.

12 Park JY， Kim DY， Suh DS， et al. Outcomes of fertility-sparing surgery for invasive epithelial ovarian Cancer： oncologic safety and reproductive outcomes［J］. Gynecol Oncol， 2008， 110（3）： 345-353.

13 Morice P， Wicart-Poque F， Rey A， et al. Results of conservative treatment in epithelial ovarian carcinoma［J］. Cancer， 2001， 92（9）：2412-2418.